2018 年版医疗美容机构评价标准实施细则(医院标准)资料

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1、2018 年版医疗美容机构评价标准实施细则（医院标准） 一、医院管理 序 号 评价内容 评价标准 评价方法 1 1.医院定位明确、规模适宜。 【C】 1.医院正式执业二年以上。 2.医院规模适当，定位明确。 3.制定年度工作计划和中、长期发展规划并实施。 1.查阅医疗机构执业许可证 2.查阅医院发展规划， 抽查评审时间以前的规划内容执行 情况。 【B】符合“C” ，并 1.住院床位总数不少于 20 张。 2.美容治疗床不少于 12 张。 3.美容牙椅不少于 4 台。 4.卫生专业技术岗位医院岗位总量的 70 %。 5、每床（椅）配备相关专业技术人员 1.03 名。 6、每床（椅）配备护士 0.

2、4 名。 1.核查医院床位数； 2.医院床位扩增有行政部门批准文件； 3.查阅医院岗位设置有关文件。 【A】符合“B” ，并 1.临床科室必须具有副高及以上职称。 2.护士中具有大专及以上学历者 30%。 3.主管护师职称 2 名以上。 1.核查所有从业人员执业资格证书，核对人员学历、职称 情况。 2.组织机构的设置、 岗位设置及 规章制度和建立相应专业委员 会。 【C】 1.组织机构的设置及其岗位职责， 机构及科室命名规 范。 2.规章制度。 3.机构必须设置相应专业管理委员会，保障医疗安 全、医务人员和患者权益。 1、查看医院组织机构（科室及职能部门等）设置相关文 件。 2、查看规章制度和

3、科室设置的岗位职责。 3、查看建立相应专业委员会文件和人员结构组成。 4、现场抽查 10 名员工到岗情况。 2 【B】符合“C” ，并 1.医院感染控制写成书面文件。 2.医院质量管理写成书面文件。 3.绩效评价及相关标准写成书面文件。 1、有医院感染控制管理办法 ； 2、有医院质量管理办法 。 3、有医院绩效考核与评价的相关规定，查阅考核记录。 【A】符合“B” ，并 1.有全员定期 （至少每年 1 次） 开展医疗卫生法律法 规、 规章制度、 质量管理、 岗位职责培训计划并实施。 2.职工熟悉相关法律、法规、规章制度和岗位职责。 1、查阅医院法规、管理制度、质量管理、岗位职责等培 训计划、培

4、训资料（书籍或影像资料） ； 2、抽查 5 名员工对医院法规、管理制度、质量管理、岗 位职责的了解情况。 3 3.实行院长负责制及院、 科两级 管理责任制。 【C】 1.医院实行院长（董事长或总经理）负责制。 2.科室实行科主任负责制，推进从业人员职业化。 1.查阅医院组织机构文件、岗位职责、职能部门工作记录 和抽查 2 个科室核实落实； 2.查阅医疗质量安全检查、报告资料和记录。 【B】符合“C” ，并 1.医院、 各科室领导了解和掌握现行的有关法律、 法 规和部门规章及有关卫生政策，指导医院管理工作。 1、提问 1 名院级领导，2 个职能部门负责人有关法律、 法规及医院规章制度相关问题。

5、【A】符合“B” ，并 1.院级、 主要职能科室领导至少每年接受 1 次卫生行 政部门专门的管理专业知识培训。 2.医院法人及主要负责人每年至少 1 次接受卫生行 政部门及其委托部门开办的有关法律、法规培训。 1、查阅院、科领导接受培训的有关资料（书籍及影像资 料） 。 2、查阅法人及主要负责人的有关培训资料（书籍及影像 资料） 4.建立医疗卫生专业技术人员 的“三基”培训考核制度，落实 执业人员岗前及在岗继续医学 【C】 1.根据科室人员结构的具体情况，制订“三基” 、或 美学、心理学、社会学、人文医学培训相适宜的培训 1、抽查 2 个科室人员组成，核查培训计划是否符合人员 需求； 4 教育

6、。 目标、计划、措施，组织实施。 2.有岗前培训制度和梯队建设有规划、有措施并落 实，岗前培训、住院医师培训率（含在岗培训）达到 100%。 2、查阅有关文件和培训记录，抽 2 个科室各 1 人，了解 住院医师培训情况。 【B】符合“C” ，并 1. 按国家， 省卫生行政部门有关要求进行医学教育、 规范培训，有相应证明文件。 1、抽查 5 名专业人员继续医学教育证书。 【A】符合“B” ，并 1.制定继续教育规划，有经费预算并落实。 1、查看财物报表，继续教育投入情况。 5 5.严格执行国家财务制度及价 格政策， 医疗服务收费和药品价 格公开、透明。 【C】 1.按照会计法 、 医院会计制度和

7、医院财务制 度及国家有关规定，建立财务制度。 包括：人员资质，财会制度，合理设岗，价格公示 1、抽查医院财务制度 3 条款，是否符合会计法 、 医 院会计制度和医院财务制度 ； 2、实地查看医院价格公示情况。 【B】符合“C” ，并 1. 患者出院时，提供费用收据或发票。 1.抽查 3 名患者出院费用收据或发票。 【A】符合“B” ，并 1.设立投诉管理部门， 及时处理患者对违规收费的投 诉，及时改进。 1.实地查看投诉管理部门； 2.查阅近 1 年物价投诉资料，核查改进情况。 6 6.制定突发事件应急管理预案， 并进行演练。 【C】 1. 在中长期发展规划中有应急预案，包括水灾，火 灾，地震

8、，突发性公共卫生事件，危、急、重病人抢 救等. 预案内容应包括：组织领导、事件分级、应急响 应流程、报告程序、专业队伍等内容。 1.查阅有关材料，重点查阅烈性呼吸道传染病，危、急、 重病人抢救应急预案。 （过敏性休 克、急性大失血、窒 息、重要 脏器衰竭或栓塞、麻醉意外、中毒反应、重要 血管栓塞等） 。 2.抽查 5 名医务人员心肺复苏操作。 抽查 1-2 名院内非医 务人员心肺复苏操作 【B】符合“C” ，并 医务人员熟练掌握预案有关内容和处理程序。 1.提问 2 名医务人员相关内容。 【A】 符合“B” ，并 1.定期组织医务人员开展相关突发事件演练。 1.查阅突发事件演练记录及相关资料。

9、 7 7.后勤保障满足医院服务流程 需要。 【C】 1.后勤保障规章制度写入文件， 管理组织健全， 分工 明确；人员熟悉相关制度和职责。 2. 水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行 需要。 3.后勤能为临床提供卫生保洁和物流配送服务， 有服 务流程规范，满足医疗服务需要，各种标识清晰。 1.查阅有关台账材料； 2.查看记录，实地查看和随机抽查 4 种后勤物品供应； 3.查阅后勤物资服务流程，实地考察后勤物资标示。 【B】符合“C” ，并 后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。 1.抽查 2 名后勤技术人员从业资格证书。 【A】符合“B” ，并 1. 医院职能部门应每季度至少监测

10、1 次并记录备 查。 1、查阅记录。 8 8.信息系统满足医院管理和临 床工作需要。 【C】 1.医院信息系统符合医院信息系统基本功能规范 的规定， 信息系统满足院内医护业务管理、 客户管理、 财务管理等需要。 1、查阅信息系统运行情况记录。 【B】符合“C” ，并 1. 与卫生行政部门等能够实现信息共享。 2.建立以院长为核心的医院信息化建设领导小组； 3.有负责信息管理的专职机构， 建立各部门间的组织 协调机制，制订信息化发展规划； 4.有与信息化建设配套的相关管理制度。 1、查看信息共享系统 2、查阅医院信息化管理文件。 【A】符合“B” ，并 1.医院信息系统能够连续、 系统、 准确地

11、采集、 存储、 传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服 务提供包括决策支持在内的技术支撑. 1、抽查 2 名患者电子病例记录。 9 9.开展业务业绩情况， 建立特色 专科及医师技术档案 【C】 1.年门诊、住院人次资料。 2.年治疗人次档案资料，其中：年门诊、住院手术人 次，年非手术（激光、注射、针灸等）人次。 3.建立特色专科或特色病种。 1、查看近 2-3 年（评价周期内）年度门诊日志、病案室 病历统计资料。 2、查看近 2-3 年（评价周期内）年度手术、非手术登记 簿（提供年度统计数） 。 3、查看设置特色专科文件及相关材料。 【B】符合“C” ，并 1.门诊就诊人次增长率 6

12、%。 2.手术及非手术人次增长率 6 %。 3.特色专科及特色病种诊治增长率 6 % 。 4.建立完整的病历档案资料。 1、查看近 2-3 年年度门诊日志、病案室病历统计资料。 2、查看近 2-3 年年度手术、非手术统计资料（提供登记 簿备查） 。 3、 查看近 2-3 年年度特色专科及特色病种诊治人次资料。 4、随机抽查 2 份病历档案的完整性。 【A】符合“B” ，并 1.三级或四级手术年度完成 50 例。 2.建立医疗美容、整形执业医师个人开展病种病例、 技术、手术分级管理档案资料。 1、查看属地卫生行政部门批准的许可证临床及医技 科室文件。 2、查看手术登记簿，查看三级（或/和四级）手

13、术统计资 料（提供年度统计数字及其它资料） 。 3、查看执业医师个人资格证书资料，技术档案（含手术、 激光病例治疗等）资料。 二、患者安全 （一）确立查对制度，识别患者身份 10 1. 对就诊患者施行唯一标识 （身份证号码、病历号等）管 理。 【C】 1.对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定， 且 在全院范围内统一实施。 1.查阅患者身份 标示有关制度， 并实地考察之行情况。 【B】符合“C” ，并 1.对就诊患者住院病历实行唯一标识管理， 如使用身 份证号码或病历号等。 1.抽查 2 名患者。 【A】符合“B” ，并 1.对提高患者身份识别的正确性有改进方法， 如在重 点部门（手术室）使

14、用条码管理。手术科室、重点手 术室病区. 1.抽查手术室条码使用情况。 11 2.在诊疗活动中， 严格执行 “查 对制度” ，至少同时使用姓名、 年龄两项等项目核对患者身 份，确保对正确的患者实施正 确的操作。 【C】 1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮 食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程 序。 2核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。 3.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年 龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床 号作为识别的唯一依据） 。 4.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 1.查阅有关文件和记录。 2.提问 2 名医务人员相关问题。 【

15、B】符合“C” ，并 1各科室严格执行查对制度。 2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反 馈，有改进措施。 1.查阅“查对制度” 。 2.查阅职能部门工作记录。 【A】符合“B” ，并 1.查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实。 1.抽查 2 名工作人员执行情况。 12 3. .完善关键流程（手术室、 病房）的患者识别措施，健全 转科交接登记制度。 20 分 【C】 1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程， 尤其病 房、手术室之间的转接。 1.查看转科交接登记制度和措施制定情况。 【B】符合“C” ，并 1.重点部门患者转接时的身份识别制度落实， 持续改 进有成效。 7 分 1.查看手术室、手术（麻醉）与病房之间等流程中识别患 者身份的措施、交接程序和记录。 【A】符合“B” ，并 1.相关职能部门对上述工作进行督导、检查情况，有 改进措施。 1.查阅各职能部门督导检查记录，并抽取其中 1 项，了解 整改情况。 13 4. 使用“腕带”作为识别患者 身份的标识。 【C】 1对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科 室有明确制度规定。 1.查看“腕带”制度。 【B】符合“C” ，并 1至少在手术室使用“腕带”识别患者身份。 5 分 1.抽查手术室执行情况。 【A】符合“B” ，并 1