《2010.6.25.难治性感染抗菌治疗病例分析》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2010.6.25.难治性感染抗菌治疗病例分析（109页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、难治性感染抗菌治疗病例分析,华山医院,传染病科 抗生素研究所,张永信,指导原则的基本内容,抗菌药的适应证 治疗性用药 预防性用药（内、外科） 针对病原选择疗效好、安全的品种 尽早明确病原菌 依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓度、安全的品种 科学地给药 途径、剂量、次数、疗程、联合用药 特殊（生理、病理状态）人群的用药 落实药事管理措施,卫生部已做的具体而细致的工作,2004年颁布抗菌药物临床应用指导原则（以下称“指导原则”）在全国实施 把贯彻“指导原则”列为医疗机构医疗质量管理年的重要内容 建立和加强了全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏资料提供临床参考 通过“抗菌药物临床应用监测中
2、心”严格考核医疗机构相关工作 组织专家编写统一的合理用药教材，对临床医师、临床药师进行全面系列的专业培训 出台医疗机构药事管理暂行规定，处方管理办法（试行）等相关文件 卫生部办公厅发布200848, 2009 38号文件，进一步加强抗菌药物临床应用的管理,难治性感染难治的常见原因,致病原未明确,用药缺乏针对性。或是致病原耐药，常规抗菌治疗难以奏效 抗感染用药方案不恰当,最常见的就是没有选用针对病原体作用独特的药物;选用药物难以达到感染部位;药物的剂量、给药途径、给药次数及疗程不恰当;不恰当的联合用药 患者自身因素,如:严重肝、肾功能不全、自身免疫功能缺陷等,抗菌治疗试验,依据以革兰阴性菌或阳性
3、菌可能性大，分别选用经典有效的抗菌方案，用足够剂量，至少2-3天以疗效来推测可能致病原种类 偶尔采用抗厌氧菌、抗结核、抗深部真菌的治疗试验，但均需慎重决定，且同时密切观察病情变化,1.及时明确致病原,1.1明确感染性疾病诊断,排除非感染的发热性疾病 非感染性疾病特点 血液病、实体肿瘤、结缔组织病、变态反应、神经源性发热、组织坏死、大的手术或创伤、甲亢等可有发热最初被误诊为感染性疾病。经抗感染治疗后体温不退，就造成感染难以控制的假相 往往缺乏明确的感染部位；毒性症状不严重，畏寒特别是寒战不明显，发热与全身一般状况不相称，投用消炎退热剂或肾上腺皮质激素类药物能退热；除血液疾病外，血常规白细胞计数和
4、中性粒细胞比例往往不高；正规予抗感染治疗无效;经实验室辅助检查有其它阳性结果，如：血液病患者骨髓检查异常,结缔组织疾病患者自身免疫指标异常,实体肿瘤患者影像学检查有异常发现等,细菌感染性疾病特点,细菌等微生物所致的感染性疾病除不同程度发热外,常有以下特点: 有相应感染部位的感染表现 毒性症状 常规检查中,大多数病例血常规白细胞计数和中性粒细胞比例明显升高。病情极为严重、全身毒性症状明显,如大多革兰阴性杆菌感染,其白细胞计数及中性粒细胞比例反而下降 抗菌治疗特别是选用了针对致病原的抗菌药或广谱抗菌药治疗后,有一定疗效。若用药方案不当,病情则恶化。经换药、正规抗感染治疗多少奏效,SARS诊治,一例
5、患者男 62岁来自SARS流行疫区，出现发热、咳嗽，咳痰、呼吸困难、两肺多叶弥漫性渗出病变、SARS-COV IgM(+),诊断明确。入院后给予甲泼尼龙、阿奇霉素和无创正压机械通气等治疗，20天后病情明显改善而停用阿奇霉素、激素和机械通气。 2天后患者再次出现发热，呼吸困难，伴有咳嗽，咳痰、胸痛，痰涂片、痰培养有溶血性葡菌球菌和铜绿假单胞菌生长。先后给予左氧氟沙星、阿莫西林-克拉维酸、头孢他啶和磷霉素治疗，病情未见好转。,SARS合并曲霉,疑有肺部真菌感染，予胸部影像学和痰液涂片、痰培养追踪检查。胸部CT出现右肺上叶新月形、右肺中叶楔形和右肺中叶外带、心膈角和左肺舌叶空洞性病灶；连续12天痰涂
6、片发现曲霉菌丝、痰培养曲霉生长，对氟康唑等耐药。拟诊SARS合并曲霉 投用伏立康唑首日600mg静脉给药，次日起改为400mg/日。3周后空洞见闭合，随即改为口服400mg/日维持，总疗程6周，患者痊愈出院。可见反复痰液涂片、培养明确病原菌的重要,1. 1.规范检测致病原,应养成良好习惯，遇到发热较重感染的病例应尽力争取在投用抗菌药之前规范送检相应部位临床标本 排除操作污染可能 感染症状明显，但病原体检验确为阴性时，要想到特殊病原体感染 必要时可停用抗菌药12天再收集标本 标本直接涂片染色镜检也是快速有效的检验方法,病原诊断,阳性球菌宜选血平板,不同细菌的培养要求不同,阴性杆菌选用伊红亚甲兰（
7、EMB）麦康凯平板,嗜血杆菌添加X因子，V因子 培养时充CO2,MRS培养基需增加氯化钠的含量,阴性球菌选用MTM培养基,厌氧菌作硫乙醇酸钠培养,真菌用沙保培养基,血培养,畏寒、寒颤时，或高热前 选择不同部位的静脉 间隔抽血2-3次 抽血量足 成人10ml以上 床边直接接种 培养基加中和血液杀菌因子物质和抗菌药裂介、拮抗剂 或直接选用商售的血培养瓶 必要时抽骨髓培养 血培养1-2天 后发现培养液混浊，可先涂片染色,直接涂片,痰涂片见抗酸染色阳性杆菌 脑脊液或瘀斑刺破液涂片 脑脊液加墨汁混合后镜检 白喉患者咽部假膜涂片 免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检,规范检测致病原,案例介绍 患者 男
8、55岁，浙江人。因发热2月半入院。患者从2月半月前起即出现咽喉部疼痛，并伴有发热，为午后低热，有畏寒感。一般在下午6点许体温达到最高（38.7-39.1）,晨起体温下降至正常，午后又复上升。无盗汗、关节酸痛、皮疹及生殖器溃疡等。既往患者无传染病史及其他疾病史，从事贩羊职业30余年，但否认有为牛羊接生助产史。在外院多次查血常规，白细胞、中性粒细胞、血红蛋白均在正常范围之内，查血沉：32mm/h 。病后1个月血培养示流感嗜血杆菌微量，1周后第二次血培养阴性。骨髓穿刺示反应性粒细胞增多骨髓象，骨髓培养示模仿葡萄球菌。抗核抗体、可提取性核抗原（ENA）全套、肿瘤标记物等均阴性。B超示脾大（128mm4
9、2mm）。心超无殊。胸部CT无明显异常。曾给予奈替米星、左氧氟沙星、西索米星、亚胺配南和病毒唑等治疗均无效。,入院体检,神情，精神可。皮肤无瘀点、瘀斑或皮疹，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无明显肿大。咽红。两肺呼吸音清，无干、湿罗音。心率82次/分，律齐，未闻及病理性不杂音。腹平软，肝脾未及。关节无畸形，余阴性,病史特点,中年男性患者，既往体健； 长期从事贩羊职业30余年； 反复发热2月半，发热时有畏寒、咽痛，无其他伴随症状； 脾大,辅助检查除血培养和骨髓培养各有一次细菌外，抗核抗体、可提取性核抗原（ENA）全套、肿瘤标记物等均阴性,其他无阳性发现； 多数抗生素足量治疗无效,不明原因长期发热,一般
10、来说，发热时间较短的病例，考虑感染性疾病的可能较大。而长期发热的病例，则应首先考虑非感染性疾病，如结缔组织病、淋巴瘤等血液系统肿瘤以及实体肿瘤的可能 患者既往无特殊病史，且发热2个多月以来，一般情况尚可，无明显毒血症状，且对多数抗生素治疗无效，加上脾大，从临床表现上看应考虑非感染性疾病。 然而本例骨髓穿刺、抗核抗体、可提取性核抗原（ENA）全套、肿瘤标记物等均阴性，CT无明显异常，至少重要的非感染性疾病可除外,不明原因长期发热,长期发热的病人仍需警惕感染性疾病的可能(伤寒结核、感染性心内膜炎、布鲁菌病等) 患者从事贩羊职业30余年的流行病学史具有重要价值 血标本送至CDC行布鲁菌血清凝集试验，
11、其滴度为1：800，呈强阳性 布鲁菌病临床基本确诊 给予链霉素0.75 IM，SMZ-TMP 2支，bid IV gtt，7日后体温下降至正常 血培养证实布鲁菌阳性,确诊为布鲁菌病无疑,布氏杆菌革兰染色油镜下,1.2. 依据感染临床表现特点判断病原,痰、脓、分泌物、二便性状 迁移性脓肿：金葡萄、化脓链、类杆菌 特殊症候群,革兰阳性菌感染的临床,外毒素（蛋白质、多肽） *发热、高热及其毒性表现（面红、皮肤发烫 ，心率加快，脉洪、兴奋等） *血象：WBC增高，中性 *特殊性表现,外毒素的特殊表现,白喉毒素 心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹 破伤风毒素 肌痉挛搐、抽、角弓反张 肉毒毒素 肌肉麻痹 肠毒
12、素（葡） 呕吐、腹泻 红疹毒素（链） 红斑 炭疽毒素 损伤内皮细胞、出血、渗出、 皮肤坏死、休克、DIC 金葡表皮溶解毒素 大疱型天疱疮,Scarlet fever,猩红热样皮疹 帕氏线（Pastia lines）,Scarlet fever,草莓舌,12. 根据临床表现特点 正确判断感染及其致病菌性质,案例介绍 患者，男，72岁。因中上腹剧痛、恶心、呕吐伴发热半天来院急诊。既往无消化性溃疡及胆囊炎史，无类似发作史。查体：体温38.2，神清、神萎。心、肺（）。腹肌紧张，中上腹压痛明显，反跳痛（），移动性浊音（），肾区叩痛（）。血常规：白细胞13000/mm3，中性粒细胞84。尿常规（），血淀粉
13、酶明显增高，腹部B超显示胰腺明显肿大，未见腹水。诊断为急性胰腺炎,急性胰腺炎胰腺脓肿,予禁食、胃肠减压；解痉止痛；静滴胰酶抑制剂；头孢噻肟抗感染；维持水、电解质平衡等综合治疗后腹痛等症状似见缓解，无明显恶心、呕吐，但体温未见明显下降。病程2周时患者又出现高热伴腹痛，疼痛呈持续性。查血常规：白细胞增高至1800022000/mm3，中性粒细胞高达90%以上。B超显示“胰腺脓肿”，双肾未见明显异常。先后二次手术，予胰腺脓肿切开并引流，并选用头孢他定2g bid及阿米卡星0.3 bid静滴抗感染未见奏效。患者高热39-40不退，神态萎靡，腹腔引流液呈脓性，量多、达百毫升，且恶臭、并出现手足湿冷、血压
14、下降。血中白细胞居高不降，血肌酐：115mol/L，尿素氮：7.0mmol/L，肝功能基本正常，腹腔引流重复培养见阴沟肠杆菌，对青霉素类、头孢菌素类（包括头孢他定、头孢噻肟、头孢曲松等）、氨曲南、庆大霉素、阿米卡星、氯霉素等多种抗菌药耐药，仅对环丙沙星中度敏感，亚胺培南高敏。血培养（）,阴沟肠杆菌为主的严重腹腔感染,阴沟杆菌对多种三代头孢菌素及氨曲南耐药，故为产ESBL菌株 脓液具恶臭的特点，加上在腹腔消化系统，应想到有厌氧菌参与的混合感染 通常选碳青霉烯类、内酰胺酶复合制剂和头霉素为选用药 亚胺培南用药后患者严重感染已趋控制，面部肌肉阵发性抽搐，并非毒血症引起，很可能由静滴亚胺培南所致,急性
15、胰腺炎胰腺脓肿,根据临床表现特点,用抗菌药后感染加重并出现休克,为产ESBLs阴沟肠杆菌合并厌氧菌感染 即予补充血容量，保持有效循环及水、电解质平衡，并改用亚胺培南1g q8h静滴抗感染，体温稍见下降，血压恢复正常 用药第三天患者即出现面部肌肉阵发性抽搐，静滴时明显，停用时症状消失,阴沟肠杆菌为主的严重腹腔感染,改用美罗培南 2g q12h静滴，第2天体温继续下降至38左右，一般情况逐渐好转，引流物逐渐减少，且未出现面肌抽搐 10天后体温趋正常。将美罗培南减量直至0.5g q8h维持，总疗程20天，感染完全控制。一月后患者痊愈出院,根据临床表现特点 正确判断感染及其致病菌性质,感染部位组织缺血坏死，脓液恶臭常示由厌氧菌所致。如感染部位有气体产生，组织缺血坏死，脓液恶臭常示由厌氧菌所致。脓液呈带荧光的黄绿色示绿脓杆菌感染。感染组织坏死、周缘呈黑色提示为产黑类杆菌感染。慢性窦道、脓液似豆渣常为结核性病变。厌氧菌感染伴溶血性黄疸要考虑为产气荚膜杆菌所产生的毒素所致 判断病原的经验，需在实践中不断积累,厌氧菌感染,需氧菌 厌氧菌 杆菌 肠杆菌科 类杆菌 G- 其他 梭形杆菌 球菌 奈瑟球菌 韦荣球菌,无芽胞 棒状杆菌 放线菌属、双歧杆菌 杆菌 李斯特菌 真杆菌、乳酸杆菌 丙酸杆菌 G
