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1、鼻整形手术知情同意书患者姓名： 性别： 年龄： 病历号： 治疗建议：在充分了解病情、针对该病情的多种治疗方式，替代治疗方案包括： 及相应风险后，患者选择在 麻醉下行 。 手术潜在风险和对策医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、有关手术的情况：1) 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；2) 我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理，若不遵医嘱包括口头医嘱
2、和注意事项，自行处理造成后果自行承担；3) 我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4) 我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏、严重系统性疾病如心脑血管疾病、疾病的急性期、正在备孕或者处于孕期和哺乳期等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师，若隐瞒上述情况造成后果，由患者自行承担；5) 我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。6） 手术由多名医师共同完成。7) 因手术有不确定风险，手术医师可根据患者情况延期手术、不行手术，或者根据术中情况停止手术，改变手术治疗方案等。2、 我理解手术是一种创伤
3、性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1) 出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。2) 感染：需长时间抗感染治疗，换药，清创等操作伤口方可愈合，可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕，影响美观。3) 瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。4) 手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出组织代用品；同时使用组织代用品后增加术区感染几率，若出现感染亦需手术取出。5) 可能出现局部
4、皮肤的色素沉着或色素脱失。6) 任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3、特殊风险：1）因个人客观条件及审美观点不同，术前存在鼻梁低平、鼻尖圆钝肥大、鼻孔外露、鼻孔不对称、鼻小柱偏向一侧，鼻中隔偏曲、鼻翼塌陷、鼻翼肥大、鹰钩鼻、驼峰鼻、宽鼻等，通过手术可在原有基础改善，不能尽善尽美，不一定能完全达到患者的要求。若术前不存在上述情况，术后仍可能出现鼻尖形态差、鼻小柱偏向一侧、鼻孔不完全对称，鼻背歪，鼻部高度形态等不满意的情况。2）原有隆鼻材料不一定能完全取净，可遗留注射物填充物。3）术后感染，需取出假体、引流、抗感染、长
5、时间换药、清创等；可能引起鼻腔粘连、鼻感觉异常、嗅觉异常、鼻部塌陷、鼻部皮肤挛缩、鼻部皮肤坏死等，必要时再次手术等。 4）术后需行鼻腔填塞，造成鼻部疼痛、头痛、鼻塞、流涕、喷涕等，可能引起鼻窦炎，若有心脑血管疾病或年老体弱者可引起缺氧，甚至呼吸心跳骤停，危及生命。 5） 若取耳软骨作为移植材料，术后可能出现耳廓塌陷，耳廓形态改变，耳廓皮肤瘢痕形成，影响美观，甚至影响听力，必要时需再次治疗。6）若取鼻中隔软骨作为移植材料，术中术后可出现鼻中隔偏曲、鼻中隔穿孔、血肿、脓肿、鼻腔粘连影响通气，必要时行鼻中隔修复手术；下鼻甲、中鼻甲肥大影响通气，必要时行下鼻甲中鼻甲成形手术7）若行鼻骨截骨，可能损伤内
6、眦动静脉，影响同侧眶周血供，引起同侧眶周组织坏死，感染，影响美观，甚至失明。可能损伤颅底，造成脑脊液鼻漏货其他严重并发症，可能引起外气道异常，影响通气。若出现上述情况，必要时需手术治疗。 8）若使用肋软骨作为鼻整形移植材料，术中术后可能出现气胸、血胸、血气胸、脓胸，纵膈摆动影响呼吸，甚至危及生命，必要时需留置胸腔闭式引流或手术。术后出现胸部瘢痕，鼻部形态僵硬等影响美观。 9）其他的特殊风险： 患者个体特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后
7、可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日
