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1、食品经营许可证申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期： 年 月 日敬 告 1申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与“原件一致”，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5填写申请书应当字迹工整，使用蓝、黑色钢笔或签字笔，或者打印，但签字必须由本人书写，不得打印。6在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。湖南省食品药品监督管理局制填
2、 报 说 明1. 经营者名称按照登记管理部门发放的登记证书上的名称填写。企业、个体工商户、农民专业合作社与营业执照上标注的名称一致；机关、事业单位与机关或事业单位法人登记证上标注的名称一致；社会团体、民办非企业单位与社会团体登记证或民办非企业单位登记证上标注的一致。2. 社会信用代码（身份证号码），有社会信用代码的申请人，参照登记管理部门发放的登记证书填写社会信用代码；无社会信用代码的申请人，填写组织机构代码；个体工商户填写身份证件号码。3. 本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业
3、主；农民专业合作社的法定代表人；机关和事业单位，社会团体、民办非企业单位等单位负责人。4. 住所、经营场所填写时要明确到门牌号、房间号；如无门牌号或房间号，要明确参照物。住所应当与营业执照或登记注册证上标注的地址一致。1、 申请人自主选择主态业态和经营项目，在中打。可同时申请多种经营项目，根据主要经营项目选择主体业态，主体业态只能选择一种。5. 本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。附申报资料资料名称1. 食品经营许可证申请书。2. 营业执照或者其他主体资格证明文件复印件。3. 营业场所与营业执照或其他登记证书上的地址不一致的，应当提交经营场所使用证明；在经
4、营场所外设置仓库的，需提供仓库地址、面积、设备设施、储存条件等说明文件，以及仓库使用证明；租用仓库的，还应当提供租赁合同和出租人的营业执照或身份证复印件。4. 食品经营场所具体方位图，以及与食品经营相适应的主要设备设施布局、流程图等文件。 5. 食品安全管理制度文本。6. 省食品药品监督管理局认可的法定代表人（负责人）、食品安全管理人员资质证明或培训合格证明，接触直接入口食品的从业人员健康证明。7. 利用自动售货设备从事食品销售和饮品制售的，应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，食品经营许可证、经营者联系方式、食品安全管理人员姓名及其联系方式、以及设备清洗消毒等维护记录的公示方法等
5、材料。8. 申请销售散装熟食和散装酒的，应当提交与挂钩生产单位或供应商的合作协议（合同），以及生产单位的食品生产许可证或其他食品生产资质合法证明文件的复印件。9. 在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方检测机构出具的对成品安全性的检验合格报告。10. 申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。食品经营许可证申请表经营者名称湖南立昊商贸有限公司法定代表人（负责人）薜立波社会信用代码（身份证号码）个体用身份证、企业用机构代码证住 所 湖南 省（区/市）长沙 市（区/州）芙蓉 县（市/区） 马王堆 乡（镇/街道） 荷花 村（路/弄
6、） 125 门牌号码经营场所 省（区/市 市（区/州） 县（市/区） 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码经营场所面积200 m2经营场所使用方式自有 租赁 其他 仓库地址（如有） 湖南 省（区/市） 长沙 市（区/州）芙蓉 县（市/区） 马王堆 乡（镇/街道） 荷花 村（路/弄）352 门牌号码仓库面积 400 m2仓库使用方式自有 租赁 其他 经营方式（限食品销售经营者填写）批发 零售 批发兼零售主体业态食品销售经营者 餐饮服务经营者 单位食堂备注：1是否含网络经营：是，否；如开展，是否有实体门店：是，否；如开展，填写网店地址 ，并上传网店截图。2中央厨房：有，无。3用餐配送单位：是，否
7、。4利用自动售货设备从事食品销售：是，否。5利用自动售货设备从事饮品制售：是，否。6如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：是，否。经营业态食 品销售者商场超市 便利店 食杂店 食品贸易商 其他 餐 饮服务者特大型餐饮（经营面积3000m2）大型餐饮（500 m2经营面积3000m2）中型餐饮（150 m2经营面积500m2）小型餐饮（经营面积150m2） 单 位食 堂学校食堂 托幼机构食堂 养老机构食堂 职工食堂工地食堂 其他 经营项目1. 预包装食品销售预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（含酒类）销售预包装
8、食品（不含酒类）销售2. 散装食品销售散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售散装食品（含酒类）销售散装食品（不含酒类）销售3. 特殊食品销售保健食品销售特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售4. 其他类食品销售 5. 热食类食品制售6. 冷食类食品制售7. 生食类食品制售8. 糕点类食品制售糕点类食品（含裱花蛋糕）制售糕点类食品（不含裱花蛋糕）制售9. 自制饮品制售自制饮品（含饮料现榨）制售自制饮品（不含饮料现榨）制售10. 其他类食品制售 备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：是，否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒销售：是，否。申请
9、副本数（份） 1 份有效期（年）5经济性质内资企业 外资企业 港澳台资企业 个体工商户农民专业合作社 机关企事业单位 其他职工人数 5 人应体检人数 5 人邮政编码410000E-申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）： 法人签字并盖章 委托代理人签字：年月 日 年 月日法定代表人（负责人）情况登记表姓 名薜立波性别男民族汉族职务董事长户籍登记住址湖南省长沙市芙蓉区马王堆路123号新世纪家园8栋301号证件类型身份证证件号18位数固定电话8888888移动电话1
10、23456789011备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重承诺（声明）：本人不存在中华人民共和国食品安全法第一百三十五条，国家食品药品监督管理总局食品许可管理办法第四十六条、第四十七条所列的食品行业禁业情形。同时，本单位将严格遵守中华人民共和国食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现签字（盖章）确认。法定代表人（负责人）： 薜立波 （加盖单位公章） 年月 日（身份证件复印件粘贴处）正反面 9 食品安全管理人员情况登记表姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位男汉
11、族湖南省长沙芙蓉区路街道号身份证123456经理123456本公司女汉族湖南省长沙芙蓉区路街道号身份证12356无123456本公司备注：食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重承诺（声明）：本人不存在中华人民共和国食品安全法第一百三十五条，国家食品药品监督管理总局食品许可管理办法第四十六条、第四十七条所列的食品行业禁业情形。同时，本单位将严格遵守中华人民共和国食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现签字（盖章）确认。签字（盖章）： 2016年1月8日从业人员情况登记表序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号工种职务联系电话任免单位健康证编号健康证发证单位男汉族湖南省长沙芙蓉区路街道号身份证123456123456123456疾控中心男湖南省长沙芙蓉区路街道号身份证12356123456123456疾控中心女11湖南省长沙芙蓉区路街道号身份证12356123456123456疾控中心食品安全设施设备登记表序号设备名称数量位置备注办公桌5办公室电脑2办公室打印机1办公室物品展示柜2办公室消毒柜1洗消间空调1办公室
