章-危重症患儿的护理

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1、,第十七章 危重症患儿的护理,制作: 应立英,2,2,本章内容提要,3,3,本章内容提要,4,本章学习要点,熟悉儿科常见危重症的病因和发病机制,掌握常见危重症的临床表现、治疗和护理要点,2,第一节 儿科危重病学概述,6,PICU应具备较强的人员配置 护士与患儿之比一般为23：1 医生与患儿的比例为1：2 3 PICU应配备精良的医疗设备 PICU具有对重危儿的转运能力,小儿危重病区的特点,7,患儿转入标准,患儿需进行有创监测：如动脉压和中心静脉压监测，肺动脉压监测，心输出量和血管外肺水监测、颅内压监测 患儿有下列征象： 呼吸功能障碍或衰竭 心血管系统功能障碍 急性神经系统病变 急性肾功能衰竭需

2、透析、CRRT或CVVH治疗 出血性疾病经大量输血无效时 各种中毒等,8,患儿病情已趋平稳，不需要在加强监护的环境中进行诊治 患儿不需要进行有创监测 患儿能自行保护其气道通畅时(有咳嗽和恶心反射) 患儿的血液动力学稳定,9,PICU的常见危重症,中枢神经系统疾病：如各种原因引起的昏迷、惊厥等 呼吸系统疾病：急性呼吸衰竭 各种类型休克和多脏器功能不全综合征 大出血：如胃肠道出血、颅内出血、肺出血等 严重的肾脏疾病：如急性肾衰竭需透析或接受CVVH治疗 各种中毒 心血管系统疾病：如各种原因的心跳呼吸骤停等 严重的代谢紊乱:如糖尿病酮症酸中毒等 创伤意外：包括溺水、交通事故、烧伤、电击伤等,10,常

3、用的监护仪器 及诊疗护理技术,生命体征监护 心率呼吸监护仪 血压监护：无创和有创 体温监测：皮肤、腋下、直肠及鼓膜 温度,11,常用的监护仪器 及诊疗护理技术,氧合或通气状态的评估 脉率及血氧饱和度仪 氧浓度分析仪 经皮氧分压（TcPO2）测定仪和经皮 二氧化碳分压（TcPCO2）测定仪,12,常用的监护仪器 及诊疗护理技术,其他PICU常用监护设备 中心静脉压监测(CVP) 脉波指示连续心排血量测定(PiCCO) 胃黏膜pH测定 创伤性或无创性颅内压监测 体液及生化监护 呼吸末二氧化碳监测仪等,13,常用的监护仪器 及诊疗护理技术,监护室常用诊断设备 X线摄片机 床边超声诊断仪 纤维支气管镜

4、 透光灯 食道pH监护仪等,14,常用的监护仪器 及诊疗护理技术,生命支持的诊疗护理技术 机械通气（常频机械通气、高频通气、部分液体通气、无创正压机械通气、体外膜氧合 ） 小儿心肺复苏 自动充气型复苏皮囊的使用 气管插管术 心脏起搏 心律转复与除颤等,15,常用的监护仪器 及诊疗护理技术,其他常用诊疗设备及耗材 辐射床、保暖箱、变温毯、冰帽、静脉输液泵 血糖仪、蓝光治疗设备、氧源、空气源 空氧混合器、塑料头罩、温湿化吸氧装置 胸腔闭式引流器及负压吸引装置、转运床 喉镜、抢救复苏设备、复苏皮囊、除颤仪 常用耗材 ：鼻导管、塑料面罩 、气管内插管等 各种插管：周围动、静脉内插管；脐动、静脉插管等,

5、第二节 小儿惊厥,17,定义,是指全身或局部骨骼肌群突然发生不自主收缩，常伴意识障碍，是儿科临床常见急症,“抽 风”,18,发病机制,婴幼儿大脑皮质功能未完善，抑制差，兴奋易扩散 神经髓鞘未完全形成，冲动易泛化 血脑屏障不良，毒物易渗入脑组织 水电解质代谢不稳定,19,惊厥可引起暂时性脑功能障碍 1次惊厥对近记忆的一过性影响与脑震荡所致相当 惊厥持续状态可产生严重不可逆脑损害 小儿惊厥30分钟以上就可以产生神经元缺血病变 (而成人惊厥超过6小时才发生此改变） 惊厥时脑代谢加快，大脑耗氧量增加、脑组织ATP产生减少,发病机制,感染性,非感染性,颅内感染,颅外感染,颅内疾病,颅外疾病,脑膜炎 脑炎

6、,热惊厥：单纯高热惊厥、 复杂热惊厥 中毒性脑病：重症肺炎、菌痢、败血症 百日咳等,脑损伤和出血：产伤、外伤-颅内出血 先天发育畸形 颅内占位性病变：肿瘤、血肿,缺氧缺血性脑病：窒息、HIE 代谢性疾病：水电解质紊乱（低钙、低钠等）、遗传代谢病（苯丙酮尿症、半乳糖血症）、中毒（农药、鼠药等）、肝肾衰竭、Reye综合征,常见病因,20,21,临床表现,典型表现： 患儿意识丧失，全身骨胳肌不自主、持续性、强直性收缩，继之痉挛性收缩，呼吸暂停，口吐白沫，两眼凝视、斜视或上翻，头转向一侧或后仰。部分小儿有大小便失禁现象。,（一）惊厥,22,局限性抽搐： 婴幼儿惊厥：常无强直性发作，只有肢体阵挛，但破伤

7、风则以强直性惊厥为主。 新生儿惊厥：表现全身性抽搐者不多，往往仅一侧肢体跳动、强直、下颌抖动，频繁眨眼，咀嚼、两眼凝视，呼吸暂停。,临床表现,23,（二）惊厥持续状态 惊厥持续超过30分钟或频繁惊厥中间无清醒期，为惊厥危重型。,临床表现,24,（三）热性惊厥,临床表现,多见于6个月3岁，6岁后罕见 小儿惊厥最常见的原因 惊厥多发生在体温骤然升高时（发热12h内） 70%以上与上呼吸道感染有关,25,两型高热惊厥的比较,26,癫痫危险因素 复杂性高热惊厥 有癫痫家族史 原有神经系统发育延迟或异常体征,临床表现,27,遇到一个小儿惊厥的病历，分析其病因时： 首先根据有无发热等感染中毒表现，分析惊厥

8、是感染或非感染性； 然后考虑原发病在颅内或颅外； 最后有针对的选择必要的检查和化验以确诊。 在病因诊断时，必须结合年龄、季节、病史、体检全面分析。,诊 断,28,治疗要点,1.镇静止惊 首选地西泮静注 苯巴比妥钠 其他：10%水合氯醛0.5ml/kg EP持续状态：地西泮无效时，应用苯妥英钠,29,治疗要点,2.对症治疗 降温：打开包被、冷毛巾湿敷、解热贴、温水擦浴 脱水防治脑水肿：甘露醇、速尿、DXM 维持血糖、血气、血压、电解质平衡 3.病因治疗,30,常见护理诊断,有窒息的危险 有受伤的危险 体温过高,31,护理措施,1.急救处理 保持安静，就地抢救 保持呼吸道通畅 按医嘱应用止惊药物

9、防止受伤,32,护理措施,2.观察病情变化 保持安静、避免刺激 监测生命体征、神志、瞳孔 颅内压增高：收缩压升高、呼吸节律慢而不规 则、双瞳孔扩大 及时对症处理（高热、脑水肿） 针刺穴位或应用止惊药物止惊 必要时吸氧,33,护理措施,3.健康教育 控制体温是预防的关键 宣教降温的方法 演示惊厥发作时急救方法 癫痫患儿按时服药，门诊随访 观察神经系统后遗症,34,护理措施,3.健康教育 高热惊厥发作前表现：小儿多有神情呆板、直眼、 局部肌肉抽动或烦躁不安、胡言乱语 惊厥时：保持镇静，不可哭叫、摇晃。可指压“人 中穴”，上下牙之间放缠了纱布的筷子。,第三节 急性颅内压增高,36,定 义,简称颅内高

10、压，是指脑实质液体增加引起的脑容积和重量增多所致的一种临床综合征。重者可迅速发展成脑疝而危及生命。,37,病 因,38,急性感染：颅内感染如各种脑膜炎、脑炎、脑脓肿等； 颅外感染如中毒型痢疾、重症肺炎、败血症等 脑缺氧：如呼吸衰竭、窒息、溺水、一氧化碳中毒等。 颅内出血：颅内畸形血管或动脉瘤破裂、蛛网膜下腔出血、晚发性维生素K缺乏症和血液病（如血小板减少性紫癜等）等均可致颅内出血。 颅内占位性病变：脑肿瘤、颅内血肿、颅内寄生虫病（如脑型囊虫病）等。,病 因,39,颞叶脑脓肿,颅内感染,_,40,颅内多发脑脓肿,颅内感染,_,41,脑脊液增多（脑积水）,脑室扩大,_,颅腔内容物体积增大,42,右

11、额顶急性硬膜外血肿,43,左额颞顶枕慢性硬膜下血肿,44,左额颞叶脑内血肿,45,右颞叶脑实质内肿瘤,46,_,右顶急性硬膜外血肿,颅脑损伤,47,_,脑寄生虫病,48,左额颞叶自发性脑内血肿,_,脑血管病,49,正常脑血管造影片,_,脑血管病,50,前交通动脉瘤,_,脑血管病,51,顶叶血管畸形,_,脑血管病,52,婴幼儿、小儿: 颅缝未闭或尚未牢固闭合,53,发病机制,脑脊液压力超过180mmHg为颅内压增高,54,脑水肿 脑脊液循环障碍 颅内占位性病变,颅内高压,脑疝,发病机制,55,解剖学基础,_,大脑镰,小脑幕,小脑幕裂缘,小脑幕裂孔,56,中脑,大脑镰,小脑幕裂缘,_,小脑幕裂缘解

12、剖,中脑导水管,57,小脑幕切迹缘,动眼神经,中脑,小脑幕裂缘解剖,_,58,枕骨大孔,延髓,枕骨大孔区解剖,_,59,大脑镰,小脑幕,枕骨大孔,幕上腔,幕下腔,左侧幕上腔,右侧幕上腔,颅腔,脊髓腔,中脑,延髓,大脑冠状切面示意图,解剖学基础,_,60,脑疝概念,压力差 + 移位,颅内压持续上升，使脑血流量下降而造成脑损伤，严重时迫使较易移位的脑组织嵌入孔隙，形成脑疝。常见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。,61,临床表现,头痛 呕吐 头部体征 血压升高 眼部改变 脑疝,62,头痛(headache) 脑膜血管和神经受牵拉或刺激 性质：弥漫性、持续性 时间：清晨较重 程度：可因咳嗽、用力、大量输液

13、而加重 婴幼儿与新生儿的表现,临床表现,63,呕吐(nausea vomit)： 迷走神经及呕吐中枢受刺激 头痛剧烈时易发生，呈喷射性,临床表现,64,头部体征： 婴儿前囟隆起是颅内高压的早期表现 晚期可出现颅缝裂开、头颅增大、头皮静脉怒张等,临床表现,65,眼部改变： 急性颅内压增高时，视盘水肿很少见 严重颅内压增高时，可有眼球突出、复视、球结膜水肿、眼睑下垂、落日眼和视野缺损等,临床表现,66,视神经乳头水肿,边缘模糊不清中央凹陷消失 静脉怒张,视神经受压 眼底静脉回流受阻,临床表现,67,脑疝： 小脑膜切迹疝：因动眼神经核受压，患侧瞳孔先缩小而扩大，对光反射迟钝或消失，病侧眼睑下垂；脑干

14、受压，出现中枢性呼吸衰竭、意识障碍加深，继而心率、血压不稳定 枕骨大孔疝：因延髓受压，患儿昏迷迅速加深，两侧瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定，常因中枢性呼吸衰竭而出现呼吸骤停,临床表现,68,CT、MRI 脑血管造影 腰穿 头部B超 眼底检查,辅助检查,69,辅助检查,头颅CT,1.定位 2.有助于定性 3.无创 4.快速,首选辅助检查措施,70,_,辅助检查,头颅MRI (三维成像),矢状位扫描,冠状位扫描,轴位扫描,71,脑血管造影,_,辅助检查,72,_,辅助检查,头颅正位X片,头颅侧位X片,骨缝分离 指状压迹增多 鞍背骨质稀疏 蝶鞍扩大,颅骨骨折 听神经瘤,73,侧卧位腰椎穿刺,辅助检查,可引发脑疝,慎用！,74,治疗要点,1.降低颅内压 首选20%甘露醇 利尿剂 地塞米松,75,治疗要点,2.对症治疗 吸氧、止惊、降温、纠正水电平衡紊乱等 3.病因治疗 如抗感染、纠正休克、改善通气状况、消除颅内占位性病变等 4.其他 过度通气疗法、头部低温疗法、控制性脑积液引流等,76,疼痛,脑疝,窒息,意识障碍,护理诊断,77,护理措施,避免颅高压加重 皮肤黏膜的护理 密切观察病情 用药护理 健康教育,第四节 急性肾衰竭,79,定义,指由于肾脏自身和（或）肾外各种原因引起的肾功能在短期内（数小时或数天）急剧下降