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1、1水电解质酸碱平衡1. 水钠代谢紊乱的临床表现（1）高渗性缺水 依据缺水程度和临床症状轻重不同可分为三度：约 是 体 重 的 6%以 上除 缺 水 症 状 和 体 征 外 ， 出 现 脑功 能 障 碍 的 症 状 ， 如 躁 狂 、 幻觉 、 谵 妄 ， 甚 至 昏 迷 。重 度 缺 水 约 是 体 重 的 4%6%除 极 度 口 渴 外 ， 出 现 缺 水 体 征 ：唇 舌 干 燥 ， 皮 肤 弹 性 差 ， 眼 窝凹 陷 。 伴 有 乏 力 、 尿 少 和 尿 比重 增 高 。 常 有 烦 躁 现 象 。中 度 缺 水 约 是 体 重 的 2%4%除 口 渴 外 ， 无 其 他 症 状轻
2、度 缺 水 缺 水 量身 体 状 况程 度约 是 体 重 的 以 上除 缺 水 症 状 和 体 征 外 ， 出 现 脑功 能 障 碍 的 症 状 ， 如 躁 狂 、 幻觉 、 谵 妄 ， 甚 至 昏 迷 。重 度 缺 水 约 是 体 重 的除 极 度 口 渴 外 ， 出 现 缺 水 体 征 ：唇 舌 干 燥 ， 皮 肤 弹 性 差 ， 眼 窝凹 陷 。 伴 有 乏 力 、 尿 少 和 尿 比重 增 高 。 常 有 烦 躁 现 象 。中 度 缺 水 约 是 体 重 的除 口 渴 外 ， 无 其 他 症 状轻 度 缺 水 缺 水 量身 体 状 况程 度（2）低渗性缺水 依据缺钠程度可分为三度：0.
3、751.25 120以 上 表 现 加 重 ， 出 现 甚 至 不 清 ， 四 肢 发凉 甚 至 意 识 模 糊 、 木 僵 、 惊 厥 或 昏 迷 ；肌 痉 挛 性 抽 痛 ， 腱 反 射 减 弱 或 消 失 ， 可出 现 阳 性 病 理 体 征 ； 常 伴 休 克重 度 缺 钠0.50.75120130除 上 述 表 现 外 ， 还 伴 恶 心 、 呕 吐 、 脉 搏细 速 ， 血 压 不 稳 定 或 下 降 ， 脉 压 差 变小 ， 表 浅 静 脉 塌 陷 ， 视 力 模 糊 ， 站 力 性晕 倒 ； 皮 肤 弹 性 减 退 ， 眼 球 凹 陷 ； 尿 量减 少 ， 尿 比 重 仍 低
4、， 尿 中 几 乎 不 含 钠 和氯 （ 无 渗 尿 ）中 度 缺 钠0.5130135软 弱 无 力 、 疲 乏 、 头 晕 、 手 足 麻 木 ； 口渴 不 明 显 ； 尿 量 正 常 或 增 多 、 尿 比 重 低 、尿 Na+及 Cl-含 量 下 降 （ 低 渗 尿 ）轻 度 缺 钠 缺 NaCl（ g/kg体 重 ）血 清 钠 值（ mol/L）身 体 状 况程 度以 上 表 现 加 重 ， 出 现 甚 至 不 清 ， 四 肢 发凉 甚 至 意 识 模 糊 、 木 僵 、 惊 厥 或 昏 迷 ；肌 痉 挛 性 抽 痛 ， 腱 反 射 减 弱 或 消 失 ， 可出 现 阳 性 病 理
5、体 征 ； 常 伴 休 克重 度 缺 钠除 上 述 表 现 外 ， 还 伴 恶 心 、 呕 吐 、 脉 搏细 速 ， 血 压 不 稳 定 或 下 降 ， 脉 压 差 变小 ， 表 浅 静 脉 塌 陷 ， 视 力 模 糊 ， 站 力 性晕 倒 ； 皮 肤 弹 性 减 退 ， 眼 球 凹 陷 ； 尿 量减 少 ， 尿 比 重 仍 低 ， 尿 中 几 乎 不 含 钠 和氯 （ 无 渗 尿 ）中 度 缺 钠软 弱 无 力 、 疲 乏 、 头 晕 、 手 足 麻 木 ； 口渴 不 明 显 ； 尿 量 正 常 或 增 多 、 尿 比 重 低 、尿 及 含 量 下 降 （ 低 渗 尿 ）轻 度 缺 钠 缺（
6、 体 重 ）血 清 钠 值（ ）身 体 状 况程 度（3）等渗性缺水1)缺水症状口渴不明显，甚至不口渴；尿量减少，尿比重增高；恶心、乏力、厌食、唇舌干燥、皮肤弹性降低、眼球下陷。2)缺钠症状以血容量不足的症状为主。体液丧失达到体重的 5%时，就有血容量不足的表现；当体液丧失达到体重的 6%7%时，休克表现明显常伴代谢性酸中毒；若因大量胃液丧失所致的等渗性缺水，可并发代谢性碱中毒。2. 低钾血症临床表现：（低钾三联征：肌无力、腹胀/肠麻痹、心律失常）1)肌无力为最早表现、严重者有腱反射减弱、消失或软瘫 2)恶心、厌食，肠蠕动减弱，肠鸣音减弱，腹胀，麻痹性肠梗阻及绞痛，便秘3)传导阻滞和节律异常4
7、)意识混乱，易受刺激，急躁不安， 嗜睡，抑郁5)夜尿多、尿潴留26)反常性酸性尿诊断检查：血清 K+浓度低于 3.5mmol/L；尿量增多，尿比重下降；缺钾时典型的心电图改变为：T 波降低、增宽、双相或倒置，随后出现 ST 段降低、QT 间期延长和 U 波。3. 补钾原则不宜过浓、不宜过多、不宜过快、见尿补钾、禁止推注。1）尽量口服钾：常选 10%氯化钾溶液或枸橼酸钾为佳，对不能口服者可经静脉滴注；2）禁止静脉推注：常用针剂 10%氯化钾 1，应稀释后经静脉滴注，严禁静脉推注，以免血钾突然升高，导致心脏骤停；3）见尿补钾：一般以尿量必须在 40ml/h 时方可补钾；4)限制补钾总量：补钾量应为
8、 60-80mmol/d；5）切忌滴注过快，补钾速度不宜超过 20-40mmol/h；6)控制补液中钾浓度：补液中钾浓度不宜超过 40mmol/L。4. 高钾血症临床表现：轻度高钾血症为神经 肌肉兴奋性升高，重度高钾血症为神经肌肉兴奋性降低的表现：四肢无力，腱反射消失甚至弛缓性麻痹，神志淡漠或恍惚。胃肠道症状恶心、呕吐，小肠绞痛，腹胀、腹泻；严重者出现皮肤苍白、湿冷、青紫及低血压心动过缓、心率不齐表现，甚至出现舒张期心搏骤停。诊断检查：血清 K+浓度高于 5.5mmol/L；血清钾大于 7mmol/L 者，几乎都有异常心电图的表现：早期为 T 波高而尖， QT 间期延长，随后出现 QRS 波增
9、宽，PR 间期延长处理：纠正高钾血症的主要原则为禁钾、抗钾、转钾和排钾（1）降低血清钾浓度（2、3 小点为降血钾的措施）禁钾：立即停给一切带有钾的药物或溶液，避免进食含钾量高的食物。转钾（使钾离子暂时转入细胞内） 1)静脉输注 5%碳酸氢钠溶液促进 Na+K+交换。2)25%葡萄糖 100200ml，每 34 克糖加入 1u 胰岛素静脉滴注。3)肾功能不全，可用 10%葡萄糖酸钙溶液 100ml、11.2% 乳酸钠溶液 50ml、25%葡萄糖溶液 400ml、胰岛素 30u，24 小时静脉持续滴注，每分钟 6 滴。排钾1)应用阳离子交换树脂口服或保留灌肠，每克可吸附 1mmol 钾；也可口服山
10、梨醇或甘露醇导泻以及呋塞米（速尿）静脉推注排钾。2)腹膜透析或血液透析。（2）对抗心律失常（即：心脏骤停的抢救）可用钙离子对抗钾离子对心肌的毒性作用，临床上常用的是 10%葡萄糖酸钙静脉注射；（3）积极治疗原发病；（4）改善肾功能。5. 代谢性酸中毒的临床表现1)呼吸深而快，呼出的气体带有酮味（烂苹果气味）2)表情淡漠、疲乏无力、嗜睡、精神混乱、定向感丧失、木僵、昏迷3)酸中毒时常伴有高钾，可引起肌张力降低、腱反射减弱或消失，骨骼肌无力，弛缓性麻痹4)心跳减慢，心音降低，心律失常，血压低6. 呼吸性酸中毒的临床表现1)慢性换气衰竭，无效型呼吸，如哮喘、呼吸困难2)头痛、嗜睡、定向力丧失、木僵、
11、谵妄，甚至昏迷33)腱反射减低，骨骼肌无力，弛缓性麻痹4)皮肤常干燥、苍白，严重换气不足时四肢末梢发绀休克护理1.病生基础：有效循环血量的急剧减少。影响有效循环血量的因素：充足的血容量；有效的心排出量；良好的周围血管张力。任何因素改变过度均可引起有效循环血量锐减，进而导致休克。2. 失血性休克和感染性休克是外科中两个最常见的休克类型3. 临床表现（1）休克前期：精神紧张，烦躁不安；脸色苍白，四肢湿冷，脉搏加快，呼吸增快血压正常或下降，脉压减小，尿量正常或减少（2）休克期：表情淡漠，反应迟钝，皮肤发绀或花斑，四肢冰冷，脉搏细速，呼吸浅促，血压进行性下降，表浅静脉萎缩，毛细血管充盈时间延长，代谢性
12、酸中毒症状；少尿（3）休克晚期：意识模糊或昏迷，全身皮肤粘膜明显发绀或花斑，四肢阙冷，脉搏微弱，呼吸不规则，血压测不出，无尿4. 扩充血容量（1）是治疗休克的最基本和首要的措施，适用于各类休克。（2）对于肝、脾等器官破裂大出血患者，应一面补充血容量，一面进行手术止血治疗。（3）扩充血容量一般先给晶体液，后给胶体液。晶体液首选平衡盐溶液，胶体液对于失血性休克，最好输新鲜全血。（4）可尽快建立两条以上的静脉通道。*补 液 试 验 ： 取 等 渗 盐 水 250ml， 于 510分 钟 内 经 静 脉 滴 入 ， 若 血 压 升 高而 CVP不 变 ， 提 示 血 容 量 不 足 ； 若 血 压 不
13、 变 而 CVP升 高 （ 35cmH2O） ,则提 示 心 功 能 不 全 。 补 液 试 验 *心 功 能 不 全 或 血 容 量 不 足低正 常 舒 张 血 管容 量 血 管 过 度 收 缩正 常高给 强 心 药 ， 纠 正 酸 中 毒舒 张 血 管心 功 能 不 全 或 血 容 量 相 对 过 多低高 适 当 补 液血 容 量 不 足正 常低 充 分 补 液血 容 量 严 重 不 足低低处 理 原 则原 因BPCVP 中 心 静 脉 压 与 补 液 的 关 系补 液 试 验 ： 取 等 渗 盐 水 ， 于 分 钟 内 经 静 脉 滴 入 ， 若 血 压 升 高而 不 变 ， 提 示 血
14、 容 量 不 足 ； 若 血 压 不 变 而 升 高 （ ） 则提 示 心 功 能 不 全 。 补 液 试 验心 功 能 不 全 或 血 容 量 不 足低正 常 舒 张 血 管容 量 血 管 过 度 收 缩正 常高给 强 心 药 ， 纠 正 酸 中 毒舒 张 血 管心 功 能 不 全 或 血 容 量 相 对 过 多低高 适 当 补 液血 容 量 不 足正 常低 充 分 补 液血 容 量 严 重 不 足低低处 理 原 则原 因中 心 静 脉 压 与 补 液 的 关 系5.应用血管活性药物（1）强心药：对于心功能不全的病人，可给予增强心肌功能的药物，如西地兰。（2）血管扩张剂：为改善微循环，可使用
15、血管扩张剂。注意：血管扩张剂必须在补足血容量的基础上使用，否则可使有效循环血量减少，血压进一步下降。（3）血管收缩剂：常在收缩压低于 50mmHg，生命器官灌注无法维持时，暂时使用以维持生命器官的灌注。6.护理措施失血性休克 治疗的重点主要是补充血容量和积极处理原发病。（1）扩充血容量：是治疗休克的基本措施；4（2）抗休克裤的应用；（3）维持呼吸道通畅：遵医嘱给予吸氧，鼻导管给氧时用 40%50%氧浓度，每分钟 68L 的流量，以提高肺静脉血氧浓度；（4）保持安静，避免过多的搬动：休克患者注意体位的安置，应下肢抬高 15-20，头及胸部抬高 20-30；（5）体温调节：休克时体温降低，应予以保
16、暖。方法是增加室温，增加衣物及被盖来保暖；注意只能保暖，不可用热水袋、电热毯等进行体表加温；（6）预防伤害（7）心理支持；（8）作好术前准备；（9）术后护理；（10）健康教育。感染性休克 1）控制感染：积极处理原发病灶，给予足量、有效的抗生素治疗，才能纠正休克；2）补充血容量：恢复足够的循环血量是治疗感染性休克的重要环节；3）纠正酸中毒：给予 5%碳酸氢钠溶液纠正酸中毒；4）应用血管活性药物：对于心功能不全的病人，可给予增强心肌功能的药物，如西地兰。为改善微循环，可使用血管扩张剂。血管扩张剂必须在补足血容量的基础上使用。5）应用皮质类固醇：一般仅限于 48 小时内，与制酸剂联合应用以预防应激性溃疡的发生；6）降温时只能用物理降温，不能用药物降温。麻醉护理1.麻醉前用药的目的（术前 30-60min）1) 镇静，使病人情绪安定而合作，缓和忧虑和恐惧心理。2) 抑制唾液及气道分泌物，保持呼吸道通畅。3) 减少麻醉药的副作用，消除一些不利的神经反射。4) 提高痛阈，缓解术前疼痛和增强麻醉镇痛效果。2.常用药安定
