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1、特殊病例的全髋关节置换,天津医院关节外科中心 张铁良,（一）全髋关节置换治疗 发育性髋关节脱位,TOTAL HIP ARTHROPLASTY FOR DEVELOPMENTAL DISLOCATION OF THE HIP,Eftekhar System,Class A,Class B,Class C,发育性髋关节脱位/半脱位,手术指征 年轻发育性髋关节全/半脱位病人，无疼痛者，不宜行THA 中年出现疼痛，可考虑THA 手术禁忌症 髋臼骨量不足 髋关节外展肌力不足,发育性髋关节脱位/半脱位 骨组织畸形特点,髋臼浅而小 股骨头小而扁平或形状不规则 股骨颈细而短,前倾角增大,大转子位置偏后 股骨近
2、端髓腔狭小,发育性髋关节脱位/半脱位 软组织畸形特点,髋关节周围肌肉，外展肌、内收肌群和髂腰肌继发挛缩 神经血管移位,关节脱位发育性髋/半脱位 假体选择,由于股骨髓腔狭小，特别是小转子部很难容纳股骨假体上端锥形增宽的部分，因此应选用小号直柄型的股骨假体，有时甚至需要特制的股骨假体 由于髋臼小而浅，植入常规直径的髋臼假体不但容易磨穿臼顶或髋臼内侧壁，还可造成髋臼前柱或后柱骨质缺损，宜选择直径较小的髋臼假体（40mm或以下），应配直径22mm股骨头以保证聚乙烯内衬厚度,发育性髋关节脱位/半脱位 髋臼假体植入位置,多数学者主张髋臼假体应在真臼位置植入 理由 股骨头与髂骨形成的假臼处骨质薄弱，难以为髋
3、臼假体植入提供足够的骨性支持 重建外展肌力臂，改善外展功能 延长肢体长度，对单侧脱位可以纠正由下肢不等长造成的异常步态。,发育性髋关节脱位/半脱位 股骨假体植入,由于先天性髋关节脱位股骨前倾角明显增大， 不能根据原前倾角安放股骨假体 以股骨内外髁连线作为参照，自行决定15左 右前倾角 为便于复位，有时需少保留一些股骨矩，以避 免肢体过度延长，同时有利纠正颈部过度前 倾，便于股骨假体的准备和正确植入,发育性髋关节脱位/半脱位 患肢延长程度,患肢延长主要受髋关节周围软组织的制约，特别是坐骨神经或股神经，如延长过多则有可能造成神经牵拉损伤 一般认为患肢延长应小于4cm 术中还应通过软组织情况来判断，
4、如复位困难，需进行髋关节周围软组织广泛松解，应特别注意坐骨神经损伤的可能 遇到上述情况，可通过股骨转子下短缩或多截除股骨颈来纠正，后者比前者操作简单，但有其局限性,低位脱位,高位脱位,高位脱位,低位脱位,高位脱位,高位脱位,（二）全髋关节置换治疗髋臼 发育不良,TOTAL HIP ARTHROPLASTY FOR DEVELOPMEMTAL DYSPLASIA OF THE HIP,旋转中心与髋关节应力,旋转中心偏于内下，髋关节所受应力减少 旋转中心偏于外上，髋关节所受应力增加,旋转中心内移,旋转中心内移,旋转中心内移,髋臼包容不良处理 臼杯高位旋转中心植入,较轻的包容不良，由于外侧缺损，可将
5、髋臼假体向近侧植入，以弥补髋臼外侧骨性支持的不足,高位旋转中心,高位旋转中心,髋臼包容不良的处理 髋臼成形(cotyloplasty),加深髋臼至骨盆内壁，如髋臼窝仍不能对髋臼假体提供良好的包容，锤击髋臼假体试模造成髋臼内壁内陷骨折，注意不要破坏髋臼内壁骨膜，将髋臼假体内陷植入 (Hartofilakidis),髋臼成形,髋臼严重包容不良 植骨重建,髋臼假体严重包容不良，可将切除的股骨头植入缺损处，用23枚螺丝钉固定，如植骨块与髋臼接触处存在间隙，需用用松质骨泥充填,髋臼植骨重建,髋臼植骨重建,髋臼植骨重建,髋臼植骨重建,髋臼植骨重建,（三）全髋关节置换治疗 髋臼骨折,Total Hip Ar
6、throplasty after Operative Treatment of Acetabular Fractures,髋臼骨折切开复位内固定之后，由于广泛的瘢痕组织、内植入物的存在、髋臼骨折畸形愈合或不愈合、及髋臼缘骨缺损、异位骨化等，使全髋关节置换更具挑战性,适应症 一期全髋关节置换,1954年Westerborn 首先报道6例合并股骨头中心脱位的髋臼骨折施行一期人工关节置换。其后许多作者对这种方法做了报道。 Mears （2002年）报告57例移位髋臼骨折一期全髋关节置换，平均随访8.1年，79%获优良结果。认为髋臼骨折合并股骨头骨折或包括负重区在内大于40%的髋臼关节面受损是一期全髋
7、关节置换的适应症,适应症 二期全髋关节置换,一期全髋关节置换应仅限于某些骨折前已存在严重髋关节骨性关节炎的患者，或合并股骨头劈裂骨折、同侧股骨颈骨折的老年患者 多数学者则主张，由于新鲜骨折影响髋臼假体的初始稳定，全髋关节置换应该作为髋臼骨折治疗后遗症的挽救措施，故手术时机应在骨折完全愈合之后,髋臼准备,去除髋臼内残留的纤维软骨和瘢痕肉芽组织，仔细检查髋臼有无缺损、畸形或骨折不愈合。 去除髋臼内缺血坏死的碎骨片，直到渗血骨床，用髋臼锉修整髋臼成半球窝形。,内植入物的处理,原有的内植入物如不影响准备髋臼，可以不必取出 经后方入路的内植入物取出时应注意避损伤坐骨神经,髋臼骨缺损的处理,髋臼小范围的包
8、容性骨缺损，可用取自股骨头的松质骨泥紧密充填,髋臼骨缺损的处理,髋臼较大范围的包容性骨缺损，可用切除的股骨头颈经修整后植入缺损区，或植入较大的髋臼假体,术后处理,术后患肢保持外展位 第二天开始练习外展肌群和股四头肌肌力，并开始髋关节主动伸屈及外展活动 术后6周，开始部分负重 术后812周，开始全负重 对大块骨移植者，全负重推迟到术后36月,（四）愈合后的结核或化脓性关节炎的全髋关节置换,髋关节结核,化脓性关节炎,化脓性关节炎,髋关节结核和化脓性关节炎的治疗经验,炎症静止在10年以上 炎症静止不足10年，宜分期置换 围手术期抗菌素的应用 术中拍片定位，尽可能找到原臼 充分松解软组织，必要时切断部分臀中肌和延长髂腰肌 在医生指导下逐步进行功能康复,（五）其他特殊病例的 全髋关节置换,DIFFICULT PRIMARY TOTAL HIP ARTHROPLASTY,髋关节融合,髋关节融合,转子下骨折,转子间骨折,转子间骨折,转子间骨折,转子间骨折,转子间骨折,
