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1、短暂性脑缺血发作 护理查房,神经内科,一、病情回顾,基本资料 姓名：彭发根 性别：男 年龄：68岁 民族：汉 职业：农民 婚姻：已婚 入院时间：2017年10月13日12:39 入院诊断：短暂性脑缺血发作,主诉,头晕伴有言语欠流利12小时 既往史：既往我科诊断有1.短暂性脑缺血，2.继发性癫痫，3.高血压三级很高危，4.脂质代谢紊乱，5.维生素B12缺乏，6.双侧颈动脉硬化，7.胆囊息肉。 传染病史：无肝炎及结核病史。,生命体征,入院查体: T 36.8 P 70次分 R 18次分 BP 140/80mmHg ，神志清楚，记忆力、计算力、定向力正常，言语流利，双侧瞳孔瞪大等圆，直径3mm，对光
2、反射灵敏，双侧眼球活动正常，左侧口角向右侧歪斜，左侧眼睑闭合不全，四肢肌力及肌张力正常。 辅检 生化单：总蛋白63.6g/l，白蛋白38.6g/l MRA检查：双侧脑室旁白质脱髓鞘改变 心脏彩超：1.左心室肥厚，左心房轻度增大，升主动脉硬化 2.各瓣膜反流 3.左室舒张力功能减退，收缩功能正常范围 4.双侧颈动脉内膜粗糙，双侧颈动脉多发斑块,治疗原则,给予神经内科二级护理，低盐低脂饮食，抗血小板聚集、调脂；活血化淤、改善脑微循环、脑保护剂等药物治疗,主要用药,依达拉奉：改善循环 醒脑静：脑保护、醒脑 阿司匹林：控制血小板凝集 拉西地平：控制血压,护理诊断,1、舒适的改变 与头晕 有关 2、活动
3、无耐力 与头晕目眩 动作失衡有关 3、体液不足的危险 与呕吐导致失水危险 4、生活自理能力下降 5、焦虑恐惧 与病程较长，疾病知识缺乏有关 6、有跌倒的危险 7、压疮与长期卧床有关 8、并发症 中风,舒适的体位与头晕有关,1、给病人创造安静舒适的修养环境，避免环境刺激，加重头痛 2、指导病人合理用药，做好自我检测，配合治疗 3、指导病人休息和饮食，血压不稳定或症状加重时应卧床休息 4、协助病人满足生活需要 5、改变体位时要缓慢，从卧位至站立前先坐一会儿,活动无耐力与头晕目眩动作失衡有关,1、向病人解释发生眩晕的病因诱因 2、定时测量血压，嘱咐病人早睡晚起 3、卧床休息，闭目养神，尽量减少头部转
4、动 4、指导病人由床上坐起，床上活动等动作宜缓慢，适当限制活动量，步行时注意避开脚下积水，防跌仆 5、保持病室环境安静，空气清新，减少噪音，避免刺激患者情绪 6、起床，上厕所等进行生活活动的时候需家人陪同，以防跌倒,体液不足的危险与呕吐导致失水有关,1、观察病人呕吐的特点，记录呕吐次数，观察性质和量、颜色，气味。 2、按医嘱应用止吐药及其他治疗，促使病人逐步恢复正常饮食和体力 3、积极补充水分和电解质，应少食多餐，以免引起恶心、呕吐 4、剧烈呕吐至水电质失衡时，则主要通过静脉输液给予纠正。 5、病人呕吐时应帮助其坐起或侧卧，头偏向一侧，以免误吸。吐毕给予漱口，更换污染衣物被褥，开窗通风去除异味
5、。,自理能力下降,1.鼓励协助病人摄入充足的营养，保证病人身体基本需要。 2.鼓励协助病人坚持自我照顾的行为。 3.协助病人入浴、入厕、起居、穿衣、饮食等生活护理，将日常用品放于病人伸手可及处。 4.按摩和被动运动患肢、鼓励指导和协助病人进行肢体功能训练，肯定每一点滴进步，增强病人的信心。 5.给病人创造或提供良好的康复训练环境及必要的设施。,焦虑恐惧与疾病知识缺乏有关,1、保持患者病室的空气清新，适当活动，但不能过量，病情严重的患者要绝对卧床休息 2、避免情绪激动，护理人员要积极主动安慰理解病人，耐心做好解释 耐心解答病人及家属提出的问题，消除其紧张情绪 3、嘱患者多食用清淡易消化的食物，忌
6、食辛辣硬固之品,压疮与长期卧床有关,1、护理人员应定时翻身拍背，经常检查受压部位，给予相应的按摩，促进局部血液循环 2、保持患者皮肤清洁干燥，有出汗，呕吐分泌物多时，及时擦洗，以保护皮肤免受刺激 3、床单，被褥要保持清洁，平整，干燥，无碎屑 4、加强巡视，给予病人及时帮助，解决之所需,有跌倒的危险,(1)保持病室、走廊、厕所、洗漱间灯光明亮及地面干燥。 (2)病室床旁走道障碍清除。 (3)病床固定，将床调至适宜的高度。 (4)将床头柜、垃圾袋、便盆及生活用品放置于伤病员伸手可及之处。 (5)病区备有“小心滑倒”的警示牌，随时取用。 (6)对于容易发生跌倒/坠床的伤病员，护士应预先告知，床尾挂警
7、示牌，留家属24h陪伴，告知注意事项，做好每天的床边交接班。 (7)放置床栏，必要时使用保护性约束工具。 (8)陪护者应随时陪伴伤病员，离开病房应告知护士。 (9)注意轮椅及便盆坐椅的固定。 (10)提供伤病员呼叫及寻求帮助的方法，指导呼叫铃的使用。 (11）指导伤病员正确的执行移位及上下床。 (12)指导床上使用便盆及尿壶的方法。 (13)告知伤病员避免在有水渍的地方行走，发现病房里有水渍应及时告知护士和其他工作人员。 (14)告知伤病员及家属晚夜间陪护床应紧靠病床，伤病员卧床时应将床栏上好。必须告知伤病员切不可翻越床栏，下床时应通知护士或家属陪同。如果出现翻越床栏造成伤病员坠床伤害加重，应
8、做好记录、定期统计分析，并重新评估床栏的需要性及合适性。 (15)所有工作人员对高风险跌倒的伤病员应予特别的关注，发现可能引起伤病员跌倒的高危环境和设备因素存在时，应及时报告处理。,潜在并发症 中风,1 、改变不良的生活行为方式 在生活中，某些生活行为因素与中风发病的风险密切相关。如吸烟、过量饮酒、高脂饮食、久坐的工作和生活方式、长期处于精神紧张状态等。针对这些因素，应根据个体的情况进行调整和改变。如吸烟者应戒烟或限制吸烟量，饮酒应适量，避免过量饮酒；饮食成分中应减少动物脂肪的摄入量，多吃水果、蔬菜、鱼类、豆制品和乳制品；适量进行体力活动或体育锻炼；避免长期的精神紧张状态，保持乐观的心态，避免
9、过度劳累。这些措施均有助于降低中风的发病风险。 2 、积极治疗和控制中风的危险因素 中风是在高血压、糖尿病、心脏病、高血脂和肥胖等因素的长期作用下，导致脑血管功能损害。当脑血管功能损害到一定程度，在诱发因素的促使下而发病。因此，一旦发现自己有与中风相关的危险因素，即应积极采取措施进行治疗和控制。例如，高血压病患者应根据医师的建议，调整好血压水平，将血压调整至 140/90mmHg 以下。心脏病、糖尿病、高血脂、颈动脉狭窄和肥胖等患者也应到医院就诊，根据专科医师的意见进行治疗和控制，并制定相应的中风预防方案。,护理评价,1、患者高血压控制在合适的范围，头痛减轻 2、患者头晕恶心较前好转 3、患者
10、能自我调整情绪，能增进保健知识，坚持合理用药，积极配合治疗 4、患者无并发症的发生,健康教育,1.心理指导 （1）告知患者及家属，说明情绪变化与发生TIA的关系，避免情绪激动、生气或过度兴奋，以免引起血压升高，导致TIA再次发生，甚至有发生脑卒中的危险。 （2）了解患者及家属的思想顾虑，评估患者的心理状态，帮助患者消除恐惧心理，树立与疾病作斗争的信心，养成良好的生活习惯，注意锻炼身体，加强功能运动。 2.饮食指导 （1）告知应以低脂、低胆固醇、低盐、丰富维生素为原则，少食肥肉、猪油、奶油、蛋黄、蛋鱼、动物内脏及糖果甜食等。 （2）控制总热量，防止超重，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。 （
11、3）戒烟酒。,健康教育,3.休息运动指导 告知患者应保证充足的睡眠，血压控制不稳定及反复TIA发作患者应有家属陪伴，避免单独活动，以防疾病发作时摔倒。如有头晕、头痛等症状应立即卧床休息，并通知医护人员。告知患者避免突然变换体位，以免引起直立性低血压。 4.用药指导 （1）在使用抗凝治疗时，应密切观察有无出血倾向。久服阿司匹林可引起不易察觉的胃肠道反应或溃疡病。应观察有无恶心、呕吐、上腹不适等症状，宜在饭后服药，以免胃肠道刺激。 （2）高血压患者服用降压药时，要遵医嘱按时服药，不可擅自服用多种降压药或自行停药、换药，如血压控制不理想，应在医生的指导下调整药物剂量或种类。 5.疾病指导 告知患者及
12、家属疾病的危险因素，使其了解肥胖、吸烟、酗酒、饮食结构不合理与本病的关系，以及此病反复发作可能会产生的严重后果。使患者积极治疗相关疾病，改变不良的生活方式，从而预防TIA.,出院指导,1.告知患者出院后如不注意控制诱发因素此病会反复发作，因此应重点控制危险因素，如高血压、糖尿病、心脏病、血液粘稠度增高及高血脂等。出院后应生活规律，保证充足睡眠，戒烟、忌酒。 2.避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒、忧虑等不利因素，保持心情舒畅。向患者及家属讲清本病可能发生脑梗死及脑出血，经常发作的患者应避免过重的体力劳动及单独外出，以防疾病发作时跌倒。 3.可进行适宜的体育锻炼，如保健操、打太极拳等，注意劳逸结合，避免晨起空腹运动。 4.积极治疗原发病，遵医嘱按时服药，不可随意停药或换药，定期复查，如有不适及时就诊。,谢谢,
