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1、-#第七章 脾胃学说第一节 脾胃学说之理论基础及其源流脾胃学说是中医学中起源较早、历代皆有发展、在中医学中地位颇为重要的中医学理论体系之一。它奠基于内经、难经，两千余年来通过历代各家不断的临床实践、验证并不断总结发展，逐步发展成为今天具有系统理论并能正确指导临床实践的一个重要学说。该学说理论体系的形成是以李杲的代表作脾胃论等的问世为标志。一脾胃学说之理论基础（一）脾胃的解剖形态内经缺乏脾胃解剖形态的记载，在难经中有部分描述。难经四十二难：“脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤，主裹血，温五脏，主藏意”。“胃重二斤二两，迂曲屈伸，长二尺六寸，大一尺五寸，径五寸，盛谷二斗，水一斗五升”1。（
2、二）脾胃的生理内经、难经中有关脾胃生理方面的论述，归纳为如下两个方面：1脾胃化生气血及运化水谷精微充养五脏、四肢、百骸之功能首先，素问灵兰秘典论曰：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”、素问六节脏象论曰：“脾胃者，仓廪之本，营之居也，名日器，能化糟粕，转味而入出者也”、素问五脏别论曰：“胃者水谷之海，六府之大源也”、难经三十难曰:“人受气于谷,谷入于胃,乃传于五脏六腑,五脏六腑皆受于气”、素问经脉别论曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛”。指出脾胃的主要功能一是腐熟水谷，二是运化水谷；将水谷精微分别输入五脏六腑、四肢百骸，充养周
3、身。其次，素问经脉别论曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”、灵枢营卫生会篇曰：“人受其于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑皆以受其，其清者为营，浊者为卫”、灵枢决气篇曰：“中焦受气取汁，变化而赤是为血”、灵枢营卫生会篇曰：“中焦亦并胃中，此所受气者，泌槽粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此”。明言气血津液等精微物质皆来源于脾胃。总之，内经、难经明确指出了脾胃有化生气血及运化水谷精微充养五脏、六腑、四肢、百骸之功能。后人据此总结为：脾为后天之本。2脾胃的关系及与五脏、五官、五体、五志、五神的整体相关性内经曰：“
4、脾与胃以膜相连耳”2，明确指出脾与胃的表里关系，基于这一生理关系，难经三十五难又曰:“胃者,脾之府”。而脾胃在五脏中的地位，内经更是明言：“脾为孤脏，中央土，以灌四旁”2。并明确指出脾胃的重要作用：“水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃”3，以及“胃者，五脏之本也”2。至于脾胃与五官、五体、五志、五神等的关系，内经所论更是明晰：“脾合胃，胃者，肉其应，脾应肉”3、“口为脾窍”3、“脾气通于口,口和则知谷味矣”1、“口唇者，脾之官也”3,以及“脾足太阴之脉连舌本，散舌下3、“咽主地气”2、“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也”2 、“脾生肉”2、“在体为肉，在脏为脾，在色为黄，在音为宫，
5、在声为歌，在变动为哕，在窍为口，在味为甘，在志为思”2、在神乃为“脾藏意”2。至于脾的性质，内经所谓：“中央生湿，湿生土其性兼静，其德为濡，其用为化”2，此即后世“坤静之德、乾健之运”之端倪。总之，内经难经对脾胃论述颇多，无论是脾胃在人体所寄居的位置、性质、阴阳属性，还是脾胃在人体的功能、作用、分工以及与相关组织器官的联系等等，均作了颇为全面的论述，从而奠定了脾胃学说的理论基础。（三）脾胃的病因病理1脾胃病病因 首先，内经指出造成脾胃病的主要因素是情志不遂，以及饮食不节等。经曰：“思伤脾”2，以及“饮食自倍，肠胃乃伤”2。其次，指出饥饿劳役，脾胃虚损也会导致各种疾病。如灵枢五味篇曰：“谷不入，
6、半日则气衰，一日则气少矣”，而灵枢本神曰：“气虚则四肢不用，五脏不安”，各种疾病由此而发。2脾胃病病理素问藏气法时论曰：“脾病者，身重虚则腹满，肠鸣，飨泄，食不化”，灵枢本神篇曰：“脾气虚则四肢不用，五脏不安，实则腹胀，经溲不利”；明确指出脾胃虚实病理。素问刺热篇曰：“脾热病者，鼻先赤”、“脾热病者，先头重颊痛，烦心颜青，欲呕身热”2；灵枢师传曰：“胃中热则消谷，令人悬心善饥，脐以上皮热；胃中寒，则腹胀”；灵枢经脉曰：“胃中寒则胀满”；明确指出脾胃寒热病理。灵枢本脏则对脾胃其他病理做了描述：“脾大，则苦凑眇而痛，不能疾行。脾高，则眇引季胁而痛；脾下，则下加于大肠，下加于大肠，则脏苦受邪；脾脆，
7、则善病消瘅，易伤；脾偏倾，则善满善胀也”。其他如：“四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉”2，以及“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也”2；故后世李杲据此总结为：“内伤脾胃，百病由生”4。据此可知，内经对脾胃病病理变化及临床表现的论述是较为全面的，这为脾胃学说的发展打下了理论基础，后世医家多以此为据，并结合各自的临床实践，加以充实提高，使脾胃学说日臻完善。（四）脾胃病的预防与治疗首先，内经提出人以“五谷为食、五果为助、五畜为益、五菜为充”2，并指出饮食要“热无灼灼，寒无沧沧，寒温中适”3的预防思想。其次，内经、难经颇为重视治未病的思想。难经七十七难曰：“所谓治未病者
8、，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气，勿令得受肝之邪，故曰治未病焉”。这些论述均属于脾胃病的预防。其后张仲景继承内、难精神，除了强调：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”5之外，又提出：“四季脾旺不受邪，既勿补之”5，是为内经“正气存内，邪不可干”的典型具体运用。至于脾胃病的治疗，内经之理论至今为大家所习用。如素问脏气法时论曰：“脾苦湿，急食苦以燥之；脾欲缓，急食甘以缓之；用苦泻之，甘补之”； “病口甘者，名曰脾痹。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴；治之以兰，除陈气也”2；以及“胃不和，则卧不安”2；
9、“治痿者，独取阳明”2；“中满者，泻之于内；其实者，散而泻之”2；“土郁夺之”2等等脾胃病治疗原则，无不脍炙人口，至今为后世医家所遵循。 由此可见，内经、难经对脾胃的生理、病理、预防和治疗等都有较为全面的论述，后世脾胃学说之繁衍无不以此为基础，因此可以明确的说，内经、难经奠定了脾胃学说的理论基础，是为脾胃学说的先导。二脾胃学说的形成与发展脾胃理论经过内难开宗明义的论述后，历代各家验之临床无不应验，且每有新的认识。于是乎脾胃学说日臻完善。如张仲景明确提出“四季脾旺不受邪”5，认为脾不主时而分旺四季，脾胃不虚则肝心肺肾气旺，不为外邪所侮，可免生疾病。这为后世李东垣的“内伤脾胃，百病由生”4观点奠定
10、了理论基础。不仅发挥了难经理论，而且重申并凝炼难经理论为：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”5的著名论点，可谓中医治未病之先驱。至唐孙思邈对脾胃学说也有许多贡献，如唐氏首先提出：“五脏不足，调于胃”6的学术观点，认为调理脾胃是治疗五脏不足的根本；可使“气得土下，五脏安定，血脉和利，精神乃居，故神者，水谷之精气也”6。其次，提倡饮食疗法，他说：“夫为医者，当须先晓病源，知其所犯，以食治之，食疗不愈，然后用药”6，“若能用食平疴，释情遣疾者，方可称为良工”6。并言：“饮食有悦神爽志，以资血气，排邪而安脏腑”6之功。具体创制食疗方用之临床。另外，孙氏根据长期临床，提出脾胃病运用针灸疗法，疗效显著，他说
11、“若要身体安，三里常不干”6，主张经常艾灸足三里，能使足阳明胃强健，预防疾病的发生。至金元，李杲在其师张元素的学术思想影响下，专门系统地阐述了脾胃学说，论证了脾胃在生理、病理、辨证和治疗中的重要意义，他的代表著作脾胃论脾胃学说提出了较为完整系统的理论观点，总结出丰富的临床诊治经验，创立了一系列治疗脾胃病的有效方药，无外乎王伦赞之曰：“外感尊仲景，内伤法东垣，热病用河间，杂病宗丹溪”。“脾胃学说”的中坚李杲，为内伤病的证治立了大法，他的论点获得了后世不少医家的赞同，连温病学家叶天士也说:“内伤必取法乎东垣”，对李杲可谓推崇备至。至明清时期，脾胃学说更是有了突飞猛进的发展。首先，绮石宗东垣“五脏有
12、病者当治脾胃”4的理论，在“执两端以用中，和三部以平调”7的理论中突出“脾为百骸之母” 7的含义，治疗中“培土调中，以奠生金之母”7，主用沙参、麦冬、花粉、百合等，实为滋养胃阴之肇始。其次明末著名医家缪希雍著先醒斋医学广笔记，提出了新的观点“脾阴之说”，突破了传统理论中脾为阴脏，脾为太阴及脾为至阴的生理概念的框框。他说：“世人徒知香燥温补为治脾之法，而不知甘寒滋润益阴之有益于脾也。”8用药常以石斛、木瓜、白芍药等为主。不仅补充了李东垣脾胃学说之不足，纠正了当时奉行的温补脾阳之偏，并对叶桂的胃阴学说亦有很大影响。至清代中叶著名医家叶天士对脾与胃的生理作了进一步的阐述，在临证指南医案中指出：“脾胃
13、体用各异，太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”“胃为阳明之土，非阴柔不肯协和”9。据此，在治疗上提出了重视胃阴的看法：“盖胃腑为阳土，阳土喜柔，偏恶刚燥，若四君、异功之类，竟是治脾之药，腑宜通即是补” 9。如病人属阳盛之体，或病机属燥热之证及病后肺胃津液损伤之证，叶氏都主张用降胃之法，使胃气降则和，用甘平或甘凉濡润之品以养胃阴，使津液来复，通降功能复原。除以上所论外，明清其他医家也对脾胃学说作出了各自的贡献，如李中梓谓：“人身根本，先天之本在肾，后天之本在脾”；医贯曰:“脾为后天之本”；医宗必读说：“脾为五脏之母”；妇科玉尺说：“脾胃为气血阴阳之根蒂”。并根据大量
14、临床实践，对脾胃在五脏中所具有的升与降、出与入、刚与柔、燥与湿、寒与热、虚与实、太过与不及和生克制化等对立统一法则详加论述，并以之指导临床，从而使脾胃学说从理论到实践逐步臻于系统和完善。第二节 李杲脾胃学说一李杲脾胃学说产生的时代特点、医界特点及生平简介（一）生平著作简介李杲，字明之，生于金世宗大定20年（公元1180年），卒于元寿宗元年（1251年，此时金已灭亡17年），享年72。因世居真定（今河北正定即保定市）的东垣地区，故晚年自号东垣老人，后人常以东垣称之。李杲一生著作约十余种，其中以内外伤辨惑论、脾胃论为其代表作，其他还有兰室秘藏、用药法象等。现通行之东垣十书并非皆为东垣之书，除脾胃论
15、、内外伤辨惑论、兰室秘藏三书为东垣之书外，其收藏之局方发挥、格致余论为元丹溪之作，医经溯洄集为元王履之书，此事难知汤液本草乃元王好古之著，其他还收了元齐德之的外科精义，宋代崔嘉彦之脉决；另还有一版本，增收了王好古之医垒元戒与癍论萃英。内外伤辨惑论成书于公元1247年，著述共历时16年，该书主要通过辨别内伤不同于外感的症状特征，及二者症状之疑似，进而说明内伤病着重治疗脾胃，与六淫外感病证治有别。脾胃论成书于公元1249年，此时李杲已70寿辰。该书突出强调了脾胃的重要生理作用及“内伤脾胃，百病由生”4的理论。本书集中反映了李杲的学术思想，为李杲脾胃学说的代表作。除以上二书外，鼎足而三的著作还有兰室秘藏，此书为东垣平生临证的记录。是讨论临床杂证之书。其以饮食劳倦门为首，其他还有消渴、疮疡、妇人、口齿、咽喉等各门，但无论讨论何病都突出了东垣“内伤脾胃，百病由生”4的
