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1、技术操作规范一、经口气管插管术【适应证】1、上呼吸道梗阻 口鼻咽及喉部软组织损伤、异物或分泌物潴留均可引起的上呼吸道梗阻。2、气道分泌物潴留 咳嗽反射受损时，使分泌物在大气道潴留，易导致肺感染及呼吸道梗阻。及时建立人工气道，对清除气道分泌物是必要的。3、实施机械通气 需要接受机械通气的患者首先应建立人工气道，提供呼吸机连接的通道。【禁忌证】经口气管插管无绝对禁忌证，但患者存在以下情况时，可能导致插管困难或有引起上呼吸道黏膜和脊髓严重损伤的可能，应慎重操作或选择其他人工气道建立的方法。1、口腔颌面部外伤。2、上呼吸道烧伤。3、喉及气管外伤。4、颈椎损伤。【操作方法及程序】1、准备适当的喉镜 喉镜
2、根据镜片的形状分为直喉镜和弯喉镜。使用方法上两者有所不同。直喉镜是插入会厌下，向上挑，即可暴露声门。弯喉镜是插入会厌和舌根之间，向前上方挑会厌间接被牵拉起来，从而暴露声门。2、准备不同型号的气1导管 准备不同型号的气管导管备用，检查导管气囊是否漏气。气管导管远端13表面涂上液状石蜡，如使用导丝，则把导丝插入导管中，利用导丝将导管塑型。导丝不能超过导管远端，以免损伤组织。3、头颈部取适当位置 患者取仰卧位，肩背部垫高约lOcm，头后仰，颈部处于过伸位，使口腔、声门和气管处于一条直线上，以利于插入气管插管。4、预充氧、人工通气及生命体征监测 在准备插管的同时，应利用面罩和人工呼吸器或麻醉机，给患者
3、吸人纯氧，同时给予人工通气，避免缺氧和二氧化碳潴留。二、经皮动脉穿刺置管术【适应证】1、血流动力学不稳定或有潜在危险的病人。2、危重病人、复杂大手术的术中和术后监护。3、需低温或控制性降压时。4、需反复取动脉血样的病人。5、需用血管活性药进行调控的病人。6、呼吸、心跳停止后复苏的病人。【禁忌证】相对证为严重凝血功能障碍和穿刺部位血管病变，但并非绝对禁忌证。【操作方法及程序】1、部位 动脉只要内径够大、可扪及搏动，均可供插管。具体选用何处动脉应根据病人实际情况，如体位、局部动脉通畅情况以及预计留管的时间等综合考虑。桡动脉常为首选，此外股、肱、足背和腋动脉均可采用。2、置管方法 以经皮桡动脉穿刺置
4、管法为例。(1)患者准备：向患者解释操作目的和意义，以取得其配合；检查尺动脉侧支循环情况，Allen试验阴性者，可行桡动脉置管；前臂与手部常规备皮。(2)穿刺与置管：患者取平卧位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部垫一小枕，手背屈曲60。；摸清桡动脉搏动常规消毒、铺巾，必要时可在桡动脉搏动最强点的远端用1%普鲁卡因做浸润局麻至桡动脉两侧，以免穿刺时引起桡动脉痉挛；在腕褶痕上方lcm处摸清桡动咏岳套管针与皮肤呈30。角，与桡动脉走行相平行进针，当针头穿过桡动脉壁时有突破坚韧组织的脱空感，并有血液呈搏动状涌出，证明穿刺成功，此时即将套管针放低，与皮呋呈10。角再将其向前推进2mm，使外套管的圆锥口全部
5、进入血管腔内，用手固定针芯，将外套管送入桡动脉内并推至所需深度，拔出针芯；将外套管连接测压装置，将压力传感器置于无菌治疗巾中防止污染；固定好穿刺针。3、动脉内压力图形的识别与分析 正常动脉压力波分为升支、降支和重搏波。升支表示心室快速射血进入主动脉，至顶峰为收缩压；降支表示血液经大动脉流向外周，当心室内压力低于主动脉时，主动脉瓣关闭与大动脉弹性回缩同时形成重搏波。之后动脉内压力继续下降至最低点，为舒张压。从主动脉到周围动脉，随着动脉管径和血管弹性的降低，动脉压力波形也随之变化，表现为升支逐渐陡峭，波幅逐渐增加，因此股动脉的收缩压要比主动脉高，下肢动脉的收缩压比上肢高，舒张压所受的影响较小，不同
6、部位的平均动脉压比较接近。【注意事项】1、预防和及时发现远端肢体缺血 引起远端肢体缺血的主要原因是血栓形成，其他如血管痉挛及局部长时间包扎过紧等也可引起。血栓的形成与血管壁损伤、导管太硬太粗及置管时间长等因素有关，应加强预防措施并尽可能及时发现，具体措施如下。(1)桡动脉置管前需做Allen试验，判断尺动脉是否有足够的血液供应。(2)穿刺动作轻柔稳准，避免反复穿刺造成血管壁损伤，必要时行直视下桡动脉穿刺置管。(3)选择适当的穿刺针，切勿太粗及反复使用。(4)密切观察穿刺远端手指的颜色与温度，当发现有缺血征象如口肤色苍白、发凉及有疼痛感等异常变化，应及时拔管。三、深静脉穿刺置管术（一）锁骨下静脉
7、穿刺术1、锁骨下路(1)体位：平卧，最好取头低足高位，床脚抬高15。25：，以提高静脉压使静脉充盈，同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞但对重症患者不宜勉强。在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。患者面部转向穿刺者对侧，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉。(2)穿刺点选择：如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第1肋骨相交处，且口锁骨中13与外13交界处，锁骨下缘12cm处，也可由锁骨中点附近进行穿刺。如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/31/4处，沿锁骨下缘
8、进针。(3)操作步骤术野常规消毒、铺巾。局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，针头与皮肤呈30。45。角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向紧靠锁骨内下缘徐徐推进，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4cm可抽到回血（深度与患者的体形有关）。如果以此方向进针已达45cm时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用穿刺针置管，穿刺针方向与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此时再轻轻推进010.
9、2cm，使穿刺针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下。将导丝自穿刺针尾部插孑L缓缓送入，使管端达上腔静脉，退出穿刺针。将导管引入中心静脉后退出导丝。抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。插管深度：左侧一般不宜超过15cm，右侧一般不宜超过12cm，以能进入上腔静脉为宜。取下注射器将导管与输液器连接。妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。2锁骨上路(1)体位：同锁骨下路。(2)穿刺点选择：在胸锁乳突肌的锁骨头外侧缘，锁骨上缘约1.Ocm处进针。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。(3)进针方法：穿刺针与身体正中线呈45。角，与冠状面保持水平或稍向前呈15度角，针尖指向胸锁
10、关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针23cm即可进入锁骨下静脉，直到有暗红色回血为止。然后穿刺针由原来的方向变为水平，以使穿刺针与静脉的走向一致。(4)基本操作：同锁骨下路。（二）颈内静脉穿刺术颈内静脉穿刺的进针点和方向可分为前路、中路、后路3种。1前路(1)体位：病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧。(2)穿刺点及进针：操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0. 5cm处进针，针干与皮肤呈30。40。角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内13交界处。前路进针
11、造成气胸的机会不多，但易误人颈总动脉。2中路(l)体位：同前路。(2)穿刺点与进针：锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘35cm，进针时针干与皮肤呈30。角，与中线平行直接指向足端。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，向外倾斜10。左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。临床上目前一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外，此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。3后路(1)体位：同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。(2)穿刺点与进针：在胸锁乳突肌的后外缘中、下1/3的交点或在锁骨上缘34cm处作为进针点。在
12、此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针尖一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉。（三）股静脉穿刺术l、体位 病人取仰卧位，膝关节微屈，臀部稍垫高，髋关节伸直并稍外展。2、穿刺点选择穿刺点选在髂前上棘与耻骨结节连线的中、内段交界点下方12cm处，股动脉搏动处的内侧0.51. Ocm。进针方法右手持穿刺针，针尖朝脐侧，斜面向上，针体与皮肤成30度45度，肥胖病人角度宜偏大。沿股动脉走行进针，一般进针深度25cm，持续至见到回血血后再作微调，宜再稍进或退一点，同时下压针柄10度20度，以确保导丝顺利进入。3、基本操作 同锁骨下静脉穿刺或颈内静
13、脉穿刺。四、经纤维支气管镜气管插管术经纤维支气管镜插管术是困难气管插管的一种。【适应证】需行经口或经鼻气管插管者，出现插管困难。如声带解剖或位置异常、下颌和颈部活动受限等。【操作方法及程序】1、插管前应判断患者是否存在插管困难，判断插管困难的主要手段包括以下几种情况。(1)观察咽部结构的可见程度：让患者将舌伸出或将舌拉出，观察咽部结构，如果能够看到咽峡、软腭、悬雍垂则插管可能较容易，如不能看到，插管可能会遇到困难。(2)评价寰椎一枕骨关节的活动度：患者将口张开，上牙列水平与枕骨平面平行，然后将头部后仰，使下牙列水平与枕骨平行，头后仰的角度可反映寰椎一枕骨关节的活动角度。正常情况下活动角度应35
14、度，如活动角度降低1/3，则插管困难。(3)测定颏部与舌骨之间的距离：颏舌距离正常大约为三横指，如患者颏舌距离仅为两横指，甚至一横指，则提示插管困难。(4)评价下颌骨一颞骨关节活动度：患者张口，沿上下门齿方向插入手指，正常能够插入三横指。如不能插入三横指，则提示插管会遇到困难。2、如果预计插管困难，可考虑经纤维支气管镜插管。首先将气管导管套在纤维支气管镜上，纤维支气管镜经口或经鼻插入声门上方，而后在直视下将气管导管插入气管。也可先将纤维支气管镜经声门插入气管，然后再将气管导管送入气管。之后拔除支气管镜，将气管导管固定。【注意事项】当上呼吸道解剖异常或有大量分泌物、呕吐物、血液潴留时，局部结构难
15、以辨清，纤维支气管镜难以发挥作用。应先清除口鼻咽腔内的分泌物、潴留物。该方法插管较可靠，但耗时长，一般需-5min，甚至更长时间。因此，心肺复苏等紧急情况下不宜采用。五、胸腔穿刺术1、胸腔内积气、积液、积血或积脓，需进行诊断或治疗的患者。2、胸腔内给药等。【禁忌证】胸腔穿刺无绝对禁忌证，下列情况者慎重。1、胸部广泛烧伤或广泛感染。2、靠近心脏大血管附近的局限性积液、积脓：3、凝血机制障碍者。4、有严重肺气肿或广泛肺大泡者：【操作方法及程序】1、定位(1)常规排气者，在锁骨中线第2叻间。(2)常规排液、排血、排脓者在腋中线与腋后线之间第68肋间。(3)包裹性积液、积脓者需行胸部x线正侧位摄片或超声定位穿刺。2、穿刺方法(1)检查胸穿针是否通畅，三通开关的方向及关闭情况。(2)戴无菌手套，常规消毒，铺无菌孔巾，局麻后试穿定位，用胸穿针沿肋骨上缘进针2.53.5cm，进胸腔后抽吸。(3)穿刺完毕后，拔出穿刺针，局部皮肤消毒，贴无菌纱布。【注意事项】1、穿刺过程中，应注意病人一般情况及呼吸、血压、脉搏。2、如出现面色苍白，心率快，血压低等胸膜肺休克表现时，应立即拔出穿刺针，平卧位，吸氧，连续监测生命体征，并做好急救准备。3
