非小细胞肺癌分期治疗

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1、NSCLC分期治疗,初治前评估,病理分型 影像学： 均行 胸腹（含肾上腺）CT II期及以上 需行头颅MRI 怀疑/存在淋巴结或远处转移 需行骨扫描或PET/CT 肺上沟瘤 邻近脊柱及胸廓入口MRI 胸腔/心包积液 未明确性质者行胸腔镜检查 纵隔淋巴结病理分期（纵隔镜）,高危者：分化差（包括神经内分泌癌）、 血管受侵、楔形切除、肿瘤直径4 cm、脏层胸膜受累、淋巴结受累、（中国版）切缘1cm 有不良因素者加用放疗：纵隔淋巴结清扫不充分，包膜外侵，多个肺门淋巴结转移，肿瘤靠近切缘,早 期 I期和II期,可耐受手术者，手术切除原发肿瘤 不能耐受手术者，首选根治性放疗 大多为完全切除（肺功能允许-肺

2、叶切除） 保守切除（肺段切除），局部复发率增加 术后治疗： 2004年 IALT 以铂类为基础的辅助化疗长期受益 2005年 JBR.10 B期肿瘤直径4 cm的患者，化疗并无获益，但B期肿瘤直径4 cm者有从顺铂+长春瑞滨辅助化疗中获益的趋势 ANITA B期NSCLC患者未从辅助化疗中获益 CALGB9633 B期辅助化疗的作用成为不确定 2011年 CALGB9633 随访8年的OS结果：强烈提示，肿瘤直径4 cm的患者能从辅助化疗中获益，直径7 cm者获益更为显著 对于B期高危患者，仍需接受接受4个周期辅助化疗。,I 期 手术是关键，高危IB者辅助化疗 IA期 一叶内一个3cm癌灶，不

3、累及主支气管 T1 N0 M0 完全切除后，效果较好，仅观察（不辅助治疗） 切缘+ ，需再次手术（首选）（术后不辅助治疗） 或放疗（2B） 不可切除者行根治性放疗（不辅助化疗） IB期 一叶内一个5cm癌灶，不累及主支气管 T2a N0 M0 完全切除后，非高危者仅观察（不辅助治疗） 高危者辅助化疗（4个周期辅助化疗） 切缘+ ，再次手术（首选） 化疗（高危者） 不可切除者行根治性放疗 （不辅助化疗）,高危者：分化差（包括神经内分泌癌）、 血管受侵、楔形切除、肿瘤直径4 cm、脏层胸膜受累、淋巴结受累、（中国版）切缘1cm,II期 手术 + 辅助化疗 有不良因素者放疗,术后复发率及转移率较高。

4、腺癌倾向于远处转移，鳞癌倾向于局部复发。 T2b N0 M0 一叶内一个5cm癌灶 T1-2 N1 M0 一叶内一个7cm癌灶 或累及主支气管距隆突2cm 或脏层胸膜 或非全肺肺炎肺不张 伴同侧支气管旁/肺门/肺内淋巴转移 T3 N0 M0 一叶内一个7cm癌灶 完全切除后 4个周期辅助化疗 ，无不良因素不行放疗 切缘+ 再次手术（首选）+ 4个周期辅助化疗 或 放化疗（同期/序贯） + 巩固化疗（2个周期） 不可切除者 根治性放化疗（同期/序贯4个周期） 不良因素者：纵隔淋巴结清扫不充分、包膜外侵、多个肺门淋巴结+、肿瘤靠近切缘,局部进展期 III期 a 5年生存率9%17%, 中位生存期9

5、.5 19.10个月 b 5年生存率3%8%, 中位生存期7 13个月,IIIA期 T4 N0 （侵犯上腔静脉、其它毗邻大血管、心房、隆凸等） T4 N1 （侵犯上腔静脉、其它毗邻大血管、心房、隆凸等） T1-3 N0-1 完全切除后 4个周期辅助化疗 ，无不良因素不行放疗 切缘+ 再次手术（首选）+ 4个周期辅助化疗 或 放化疗（同期/序贯） + 巩固化疗（2个周期） 不可切除者 根治性放化疗（同期/序贯4个周期） T1-2 N2 短程化疗伴或不伴放疗。如果肿瘤没有再生长，可以尝试手术，术后继续化疗，如果术前未曾放疗，则可以同时进行放疗。如果化疗的时候肿瘤确实还在生长，那么建议进行放疗，或者

6、改用其它化疗。 T3 N2 根治性放化疗 T4 纵隔/心脏（左心房）/大血管（肺动脉/上腔静脉）/气管/喉返神经/食管/椎体/隆突/同侧其他叶结节 N1 同侧支气管旁/肺门/肺内 N2 同侧纵隔/隆突下,肺上沟瘤,原发于肺尖的肿瘤，占原发性肺癌的3-5% 鳞癌占50%、腺癌和大细胞癌占50%，小细胞癌极为罕见 常侵犯壁层胸膜、胸内淋巴、第1-3肋骨、椎体、臂丛神经、锁骨下血管、星状神经节和交感链 症状：剧烈胸痛、肩部及手部疼痛和Horner综合症 侵胸壁 T3 侵椎体、锁骨下血管 T4 单纯放疗：缓解疼痛，延长生命，5年生存率 11-20% 术前放疗：可提高切除率、减少种植2-4周后手术,侵犯

7、胸壁、气管、纵隔,首选手术 或 同步放化疗/化疗 后手术 根据切缘，补充手术/放化疗 不可切除者 根治性放化疗,侵犯椎体、心脏等,不可切除者 一般状况较好的，同步放化疗是标准治疗模式，疗效优于序贯化放疗 同步放化疗中的目前首推PE和PV方案放化疗根治性同步放化疗,IIIB期 T1-3 N3 根治性放化疗 N3 斜角肌/锁骨上/对侧淋巴结（不能手术，仅放化疗） T4 N2-3 根治性放化疗,成熟方案： 1. 全身足疗化疗联合同步放疗：依托泊苷+顺铂同步61Gy放疗 2. 放疗增敏化疗联合放疗序贯巩固化疗：紫杉醇+卡铂同步61Gy放疗+足疗卡铂+紫杉醇化疗,辅助化疗,含顺铂的2药联合化疗 80岁均

8、可收益 亚组分析：II、III期PS0-1 长春瑞滨+顺铂 更佳,随 访,2年内 每6-12个月体格检查+胸部增强CT1次 每年1次 胸部CT平扫 PET/CT 及脑MRI 不用于常规随访,晚期 IV期,局部+全身治疗,治疗策略取决于转移部位、PS评分、EGFR/ALK突变 TanyNanyM1a TanyNanyM1b M1a 对侧肺结节/胸膜结节/恶性胸膜(心包)积液 M1b 远处转移,（1）孤立性转移IV期肺癌的治疗,孤立性脑转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌，脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。 孤立性肾上腺转移而肺部病变又为可切除的非小细胞

9、肺癌，肾上腺病变可考虑手术切除，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。 对侧肺或同侧肺其它肺叶的孤立结节，可分别按两个原发瘤各自的分期进行治疗。,（2）多发肺结节（同步/异时）IV期肺癌的治疗,（3）恶性心包/胸腔积液,对明确诊断的癌性积液，行穿刺置管引流术。 5-7天重复的顺铂等注入腔内。 如果无积液流出，超声检查提示无积液，可拔出引流管，进行其他全身治疗。,（4）全身治疗,一线治疗 维持治疗 二线治疗 三线治疗 最佳支持治疗,一线治疗 含三种不同治疗方案。,EGFR 基因活化性突变者，采用TKI 治疗 ALK 阳性者，克唑替尼治疗 非 EGFR 突变、非 ALK +者，采用联合化疗作为一线治疗

10、。 铂类为基础的两药化疗使用 4 周期 是标准治疗 (1A 级证据 )。与最佳支持治疗或单药化疗比较，铂类为基础当代双药化疗延长生存期。 培美曲塞不用于鳞癌中。 顺铂较卡铂或者非铂类方案疗效稍提高。 非鳞癌、PS 0-1、无咯血、转移性或复发 的一线治疗：贝伐单抗；联合铂类； EGFR 免疫组化+ ，西妥昔单抗（注意毒性）联合化疗,顺铂或卡铂与以下任何一种药物联合都是有效的：紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨、依托泊苷、长春花碱、培美曲塞 PS2 多用单药：长春瑞滨 吉西他滨 培美曲塞 紫杉类 少联合：紫杉醇+卡铂 培美曲塞+卡铂 PS较差（PS34）的任何年龄的患者都不能从化疗（细胞毒药物

11、治疗）中获益,顺铂/培美曲塞,非鳞状癌,贝伐单抗,非鳞癌 无咯血史 无血小板减少并造成出血风险的危险联合方案 无未经治疗的中枢神经系统转移灶 PS0-1 除维持治疗，不应单独使用 EGFR ALK 均阴性者：其联合化疗（推荐）,厄洛替尼,复发/转移的化疗治疗失败者 复发/转移 EGFR 突变者,克唑替尼,ALK阳性者 显著改善其咳嗽、疼痛、呼吸困难,西妥昔单抗,EGFR表达 PS0-1 无脑转移 既往未接受过化疗/抗EGFR治疗 西妥昔单抗+长春瑞滨/顺铂适用于PS 02的晚期或复发患者,维持治疗,包括继续维持治疗和换药维持治疗 继续维持治疗：指在一线治疗46周期之后，如果没有出现疾病进展，使

12、用至少一种在一线治疗中使用过的药物进行治疗。 换药维持治疗：指在一线治疗46周期之后，如果没有出现疾病进展，开始使用另一种不包含在一线方案中的药物进行治疗。 不推荐PS3-4,维持治疗,非鳞癌 EGFR ALK阴性者 贝伐单抗 原方案含贝伐单抗 西妥昔单抗 原方案为：NP+西妥昔单抗 培美曲塞 原方案为：顺铂+培美曲塞；换药维持 贝伐单抗+培美曲塞 原方案为：贝伐单抗+培美曲塞+铂类 吉西他滨 原方案为：吉西他滨+顺铂 厄洛替尼 换药维持 多西他赛 换药维持,鳞癌 西妥昔单抗 吉西他滨 多西他赛,二线治疗,多西他赛在延长生存期和改善生活质量方面优于最佳支持治疗、长春瑞滨或异环磷酰胺 培美曲塞毒

13、性较小，用于腺癌和大细胞癌，优于多西他赛 厄洛替尼优于最佳支持治疗,三线治疗,已证实就生存期而言，厄洛替尼优于最佳支持治疗，具有统计学意义 对于未使用过TKI的患者，吉非替尼可作为三线治疗,二次TKI 药物的选择,存有争议 继续选择原TKI 治疗的前提是必须从首次TKI 治疗中明显获益，经过1 个化疗“间歇期”，3个月，部分患者可重新恢复对EGFR-TKI的敏感性。 一种TKI治疗失败后换用另外一种TKI多见于吉非替尼失败后换用厄洛替尼。两种药物相近的分子结构和作用机理。但在常规推荐浓度下，厄洛替尼的血药浓度和生物学活性要高于吉非替尼。 既往吉非替尼疗效部分缓解或稳定，吉非替尼失败后停药时间超过3个月接受厄洛替尼治疗获益明显。,谢 谢,