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1、ARDS RM的临床实施,邱海波 东南大学附属中大医院 东南大学急诊与危重病医学研究所,BP 70/50，HR 170, cvp 8. NE 5 PHE 5 FiO2 70%, PEEP 12 Ph24 SaO2 90%,ARDS 常见的临床综合征,内容提要,病理生理特点 肺泡塌陷的危害 如何实施肺复张? 肺复张疗效的判断 影响肺复张实施的因素,30 kg 猪 肺灌洗复制ARDS模型 压力控制通气PCV Paw 13 cmH2O PEEP 5 cmH2O,ARDS-肺泡塌陷广泛存在,肺容积明显降低 (a)肺泡水肿 (b)肺泡表面活性物质的消耗或不足 (c)肺间质水肿压迫远端细支气管 肺顺应性明
2、显降低 通气/血流比例失调 肺内分流和死腔样通气,ARDS的病理生理,CT scan 70-80% 的肺野呈现高密度区 分布：下垂部位(dependent field) 提示： 1. 参与通气的肺泡区域明显减少(20-30%) 2. 肺损伤具有不均一性,肺容积减少Small lung Baby Lung,肺顺应性明显降低,Reduced range of volume excursion: Low compliance Flattening at low and high volumes: Lower and upper inflection points,Volume,Pressure,NO
3、RMAL,ARDS,顺应性曲线明显向右下移位,肺内分流增加,肺泡塌陷：ARDS重力依赖区 炎症或不张区 生理性低氧缩血管反应：障碍,HEART,SP,ARDS-Gattinoni分区,1.过度通气区或“干区” “baby lung“ 2. 可复张区或湿区 3. 实变区,内容提要,病理生理特点 肺泡塌陷的危害 如何实施肺复张? 肺复张疗效的判断 影响肺复张实施的因素,PEEP 肺复张与 低氧血症改善,Gattinoni L, Caironi P, Pelosi P, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2001, 164:1701-1711,A .低氧血症,Pre
4、ssure,Volume,Pressure wedge,Shear force,B. 剪切力(Shear force),DR-RM,盐水灌肺制造家兔ARDS模型,低流速法测定LIP水平,肺保护通气3h,Vt6ml/kg,PEEP=LIP,DR后予 SI的RM,DR后予 PCV的RM,每小时的0、10、20、30、40分钟 将呼吸机脱开1分钟 制造肺泡的重复去复张(DR),动物处死，取肺病理检查、测湿/干重比、测TNF-mRNA表达、 转录因子NF-B的活性 、MPO及MDA活性,对照组,ARDS组,LP组,DR组,PCV组,SI组,动物准备,1,2,3,4,5,6,1、2、3、4、 5和6泳道
5、分别为正常、ARDS、DR、LP、SI和PCV组,肺复张手法对重复去复张ARDS家兔 肺组织NF-B 活性的影响,肺复张手法对重复去复张ARDS家兔 肺组织TNFmRNA 表达的影响,0,1,2,3,4,5,6,1、2、3、4、5和6泳道 分别为Normal、ARDS、 LP、DR、SI和PCV组 0泳道为分子质量标准,肺复张手法对重复去复张ARDS 家兔PaO2 的影响,C.感染与肺不张,全麻-肺不张的发生率 90% 择期腹部手术：肺不张肺部感染9.6% 择期心脏手术：肺不张肺部感染5.7% 肥胖病人手术：25%-30%发生肺不张肺部感染,CHEST 1997; 111:564-71,Qiu
6、 Haibo. Chin J Emerg Med, 2001, 10(5): 293-294,气压伤 生物伤 启动炎症反应,炎症介质移位 细菌毒素移位,MODS/MOF,D.气压伤、生物伤与MODS,From Slusky,ARDSmotor of MODS,邱海波. 中华急诊医学杂志, 2001, 10(5): 293-294,Biotrauma Barotrauma initiate a cascade of proinfla mediators,肺是炎症细胞激活和聚积的重要场所 肺实质细胞可释放炎症介质,Mediator translocation Bacteria and LPS tr
7、anslocation,MODS/MOF,腹部手术后肺不张及增加气道内正压的肺复张作用,将大鼠常规镇静肌松,通气参数 : Vt 8 ml/kg; f 38 40 / min; PEEP 1 cm H2O; FiO2 0.21,剖腹术(series1),非剖腹术 (series2),复张组: 复张方法： (PEEP 增加到 8 cm H2O，10个呼吸周期, 每 30 分钟一次). PEEP 降至2 cm H2O 通气,无复张组 : 0 PEEP 不采取任何肺复张手法,Duggan M. Am J Respir Crit Care Med. 2003, 167: 1633-1640.,肺泡塌陷与
8、复张对预后影响的实验研究,Duggan M. Am J Respir Crit Care Med. 2003, 167: 1633-1640.,Duggan M. Am J Respir Crit Care Med. 2003, 167: 1633-1640.,持续肺泡塌陷-预后不良,临床研究: 塌陷肺泡越多, 病死率越高,N Engl J Med 2006;354:1775-86,Villar and Amato trial,Villar J. Crit Care Med 2006; 34:1311,内容提要,病理生理特点 肺泡塌陷的危害 如何实施肺复张? 肺复张疗效的判断 影响肺复张实施的
9、因素,20,40,60,80,100,Pressure cmH2O,10,20,30,40,60,50,Total Lung Capacity %,R = 22%,R = 81%,R = 100%,R = 93%,肺复张是压力依赖性过程,0,0,R = 0%,R = 59%,From Pelosi et al AJRCCM 2001,1/5 of “Recruitable” Units,肺复张是压力依赖性过程, 40 SECONDS,肺复张的常用方法,控制性肺膨胀(SI) PEEP递增法 压力控制法(PCV),45 for 40 s,35 Peak,45/16 and 1:2 for 120
10、s,PCV Advantages -Same Recruiting Pressure -Repeated Maneuvers -Lower Mean Pressure -Preserved Ventilation,CPAP模式: PS 0, PEEP 30-40 cmH2O, 20-50s 2. BIPAP: Ph /PL 30-40cmH2O, 20-50s 3. Insp Hold: 将吸气保持键按住，持续20- 40s,控制性肺膨胀(SI)法,内容提要,病理生理特点 肺泡塌陷的危害 如何实施肺复张? 肺复张疗效的判断 影响肺复张实施的因素,肺泡完全复张的临床标准,氧合标准 CT标准 EI
11、T标准,肺泡完全复张的临床标准-PaO2/FiO2,PaO2/FiO2400 PaO2 + PaCO2 400 2.PaO2/FiO2 降低5%,PaO2 + PaCO2 400 (at 100% oxygen): 维持肺开放的可靠指标 达到PaO2 + PaCO2 400时： CT显示只有5% 的肺泡塌陷 PaO2 + PaCO2 400对塌陷肺泡的预测： ROC曲线下面积 0.943,Borges JB, , Amato MBP. Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 111, 2006,肺泡完全复张的临床标准-CT,肺泡完全复张的临床标准-CT,Bo
12、rges JB, , Amato MBP. Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 111, 2006,动脉氧合与塌陷肺组织重量明显呈负相关 (R = 0.91),Lower vs higher Percentage of Potentially Recruitable Lung,ARDS塌陷肺泡都能重新开放吗?,N Engl J Med 2006;354:1775-86,PEEP 5cmH2O Ppla 20cmH2O,PEEP 17cmH2O Ppla 40cmH2O,PEEP 25cmH2O Ppla 40cmH2O,PEEP 25cmH2O Ppla
13、 60cmH2O,Correspondence: Amato, N Engl J Med 2006, 355:319,内容提要,病理生理特点 肺泡塌陷的危害 如何实施肺复张? 肺复张疗效的判断 影响肺复张实施的因素,Prespective, randomized study: Effect of RM on ARDS,Prespective, randomized crossover study 34 ICU at 19 hosp RM: CPAP over 510 s to 35 cm H2O PEEP: FIO2/PEEPstep to maintain SpO2 8895%.,CCM,
14、2003, 31(11): 2592-7,肺泡复张的决定因素(1): 肺内 vs 肺外源性ARDS,ARDS Trial Network, Crit Care Med 2003; 31(11):2592-2597,Starting Conditions For the ARDSnet Recruiting Trial,Primary,为什么RM改善氧合不明显？,病人的特点： 入组时Ppla 26.4 肺内原因ARDS占65%,Paw cmH2O,%,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,0,10,20,30,40,50,Crotti et al. AJRCCM 2001
15、.,PPLAT,PRECRUIT,Opening Pressures: Primary ARDS,RM能够实现ARDS肺完全开放,实现 open the lung and keep the lung open in the 24/26 pats,Borges JB, , Amato MBP. Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 111, 2006,麻醉导致的非炎症性肺泡塌陷,肺泡复张的决定因素(2): 病理特征,Rothen HU. Dynamics of reexpansion of atelectasis during general anaesthesia. Br J Anaesth 1999; 82: 5516,Superimposed,Pressure,(modified from Gattinoni),Regional Spectrum of Opening Pressures,肺泡复张的决定因素(3): 压力与时间,实现 open the lung and keep
