高血压（乡镇）

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1、慢性病管理 高血压病,张琳琳 市中医院,2,概 述,概念： 慢性疾病是慢性非传染性疾病的总称。是指以生活方式、环境危险因素为主引起的肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺病等为代表的一组疾病。 特点: 1、慢性病在总死亡中占绝大部分 2001年卫生部资料：前10位死亡中，除损伤和中毒外，余9类均为慢性病，占全死亡的86.13%，农村78.92%,3,概 述,2、发病人数多、发病增长速度快 我国高血压1亿6000万以上、慢阻肺2000万、糖尿病4000万以上，且每年新发病例：肿瘤160万、脑血管150万、冠心病75.8万、高血压217.3万。 3、主要危险因素的暴露水平不断提高 a.吸烟率升高

2、 b.食物结构改变 c.体力活动减少 d.肥胖 e.城市化趋向 f.老龄化,4,概 述,高血压（ Hypertension ）是以血压升高为主要表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合症，分为原发性高血压 （ Primary Hypertension，高血压病）和继发性高血压（ Secondary Hypertension ） 。 在高血压患者中前者占90%以上， 后者在10%。,5,概 述,我国是高血压大国，据2001年的 调查结果推算目前高血压患者已 达一 亿六千万以上。高血压的患 病率城市高于农村，北方高于南方， 高原大于平原，青年期男性略大于 女性，中年后女性稍高于男性。,6,概 述,7

3、,原发性高血压定义,以血压升高（收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg）为主要临床 表现的综合征，通常简称为高血压。 影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭。 心血管疾病死亡的主要病因之一。 脑血管疾病的重要病因和危险因素。,原发性高血压定义和分类,高血压的诊治现状,高血压的病因,11,高血压的发病机制,交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强。 肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩。,12,高血压的发病机制,肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活：血管紧张

4、素II为主要效应物质，作用于AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌。 细胞膜离子转运异常 胰岛素抵抗,13,病 理,心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变。 脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞。 肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化。 视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化。,14,临床表现,症状: 大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异 临床表现； 常见症状有头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关； 也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状 约1/5患者在测量血压和发生并发症 才发现。

5、,15,临床表现,体征： 血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动； 听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音，少数在颈部或腹部可听到血管杂音。,16,临床表现,恶性或急进型高血压： 病情急骤发展，舒张压持续130mmHg 并有头痛、视力模糊、眼底出血和乳头水肿 肾脏损害突出 病情进展迅速，如不及时有效降压治疗，预后很差，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭,17,并发症,高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状。收缩压可达260mmHg，舒张压120mmHg以上。表现：头疼，烦躁 、

6、心悸、多汗、恶心、呕吐、面色苍白或潮红、视力模糊等征象。,18,并发症,高血压脑病：指在血压突然或短期明显升高的同时，出现中枢神经功能障碍症：严重头痛、呕吐或神志改变。多发生在重症高血压患者，由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿,19,并发症,脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作 心力衰竭 慢性肾功能衰竭 主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是一种严重的心血管急症，也是猝死的病因之一。,20,实验室检查,常规检查 尿常规、血糖、血胆固醇和甘油三酯、 肾功能、血尿酸和心电图。部分患者需检 查眼底、超声心动

7、图、血电解质、低密度 脂蛋白和高密度脂蛋白。 特殊检查 24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心 率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功 能测定、血浆肾素活性等。,21,诊断标准,高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。 鉴别原发性还是继发性 高血压分级 高血压危险分层,正确的血压测量,高血压患者心血管危险分层标准,24,高血压患者心血管危险分层标准,用于分层的危险因素：男性55岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性55岁）。 靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白

8、尿和/或血肌酐轻度升高（106-177 mol/L）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。 并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变。,25,治 疗,改善生活行为 减轻体重 减少钠盐摄入 补充钙和钾盐 减少脂肪摄入 限制饮酒 增加运动,26,治 疗,降压药治疗对象： 高血压2级及以上 高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症 血压持续升高6月以上，改善生活行 为后血压仍未获得有效控制 高危和极高危患者。,27,治 疗,血压控制目标值： 原则上将血压降到患者能最大耐受的水平，目前一般主张血压控制目标值至少140/90mmHg。 合

9、并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值130/80mmHg。 老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压140150mmHg，舒张压90mmHg但不低于6570mmHg。,降压药物的联合应用,29,利尿剂,种类：噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类 适应症：适用于轻、中度高血压 优点：能增强其他降压药物的疗效； 不良反应：噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，往往发生在大剂量时，因此推荐小剂量，痛风患者禁用。保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用。袢利尿剂主要用于肾功能不全时。,30,受体阻滞剂,种类：包括选择性（1）、非选择性（1与2）和兼有受体阻滞

10、三类； 适应症：适用于各种不同严重程度高血压，尤心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者； 不良反应：主要有心动过缓、乏力和四肢发冷 禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病,31,钙通道阻滞剂（CCB）,种类：分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类； 特点：起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用； 副作用：开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿； 慎用：非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。,32,血管紧张

11、素转换酶抑制剂（ACEI）,特点：起效缓慢，34周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。 适应症：特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。 不良反应：刺激性干咳和血管性水肿。 慎用：高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用，血肌酐超过3mg/dl患者慎用。,33,血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）,起效缓慢，持久而平稳，68周达最大作用，作用持续时间能达到24小时以上，低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效。 治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳,34,并发症和合并症的降压治疗,脑血管病：降压缓慢、平稳，可选择ARB、长效C

12、CB、ACEI或利尿剂，单种小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗。 冠心病：宜选用受体阻滞剂和ACEI，尽可能选用长效制剂。 心力衰竭：无症状心力衰竭者应选择受体阻滞剂和ACEI，小剂量开始；有心力衰竭症状者应采用ACEI或ARB、利尿剂和受体阻滞剂联合治疗。,35,并发症和合并症的降压治疗,慢性肾功能衰竭：积极降压，常需要3种或3种以上降压药物。ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，在低血容量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功能恶化。 糖尿病：积极降压，ACEI或ARB、长效CCB和小剂量利尿剂是较合理选择。ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制。,36,顽固

13、性高血压治疗,定义：使用了3种以上合适剂量降压 药物联合治疗，血压仍未能达 到目标血 压。 常见原因： 血压测量错误； 降压治疗方案不合理（如无利尿剂） 药物干预降压作用 胰岛素抵抗 继发性高血压 容量超负荷,37,高血压急症,定义： 短时期内（数小时或数天）血压重度 升高，舒张压130mmHg和（或）收缩 压200mmHg，伴有重要脏器组织的严 重功能障碍或不可逆性损害。,38,高血压急症,治疗原则： 迅速降低血压：可静脉使用硝普钠、 硝酸甘油等） 控制性降压； 合理选择降压药物； 避免使用的药物：如利血平， 强力的利尿降压药,39,高血压的鉴别诊断,继发性高血压是指由一定的基础疾病引 起的

14、高血压，占高血压病人的10%。 诊断线索：无高血压家族史 发病年龄 症状 体征 重度高血压急进性和恶性 高血压患者 血压难控制等,40,继发性高血压,肾脏疾病：肾小球肾炎，肾盂肾炎，多囊肾，糖尿病肾病、胶原疾病等。 内分泌疾病：原发性醛固酮增多症，嗜铬细胞瘤，库欣综合征，绝经期综合征等。 血管病变：肾动脉狭窄，主动脉缩窄，多发性大动脉炎等。 其他：颅脑病变，器官移植，药物如避孕药，糖皮质激素，干草等。,肾脏疾病引起高血压,42,肾实质疾患引起高血压的机制,肾实质性高血压的发生原因： 肾单位大量丢失，肾小球滤过率， 水钠潴留， 细胞外容量增加。 RAAS激活与排钠激素减少,43,肾实质性高血压的

15、治疗,降压目标值： 尿蛋白超过1g/d，血压应控制到 125/75mmHg； 尿蛋白少于1g/d，血压应控制到 130/80mmHg； 降压药物选择: ACEI或ARB：首选；是保护肾脏最有效的药物,44,肾实质性高血压的治疗其他降压药,血压依赖性肾脏保护效应的降压药： 钙拮抗剂，疗效肯定。 利尿剂，常被作为联合用药。 血管紧张素受体阻滞剂，受体阻滞剂，受体阻滞剂等，可被联用。,继发性高血压血管性高血压,46,肾动脉狭窄的诊断,临床特点： 30岁以下发生的高血压。 高血压进展迅速，或突然加重； 降压药物疗效不佳。 无高血压病家族史。 腹部血管杂音。 50岁以上新发生的高血压，伴有弥漫性血 管疾

16、病（颈动脉、冠状动脉、外周动脉）。,47,肾动脉狭窄的诊断,影象学检查(MRI、多排CT血管重建),48,肾动脉狭窄的治疗,手术治疗： 血流重建术，肾移植术，肾切除术等 药物治疗： 可选用钙拮抗剂，或受体阻滞剂 ACE抑制剂有可能使肾功能恶化，对 双侧肾动脉狭窄不宜应用。,高血压的鉴别诊断,盐皮质激素原发性醛固酮增多症,糖皮质激素皮质醇增多症 性激素 肾上腺素，去甲肾上腺素嗜铬细胞瘤,51,原发性醛固酮增多症,原醛症是由肾上腺皮质肿瘤或增生致醛固酮分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素系统。,原发性醛固酮增多症,53,原发性醛固酮增多症,临床表现：高血压，肌无力，周期性麻痹， 夜尿增多，口渴，多饮等。 实验室：血醛固酮增高，血浆肾素活性降低，低血钾，尿钾高，高血钠。螺内酯试验阳性。 特殊检查：CT，MRI，放射性碘化胆固醇肾上腺扫描可作定位诊断。 治疗：手术切除首选；需药物治疗者首选螺内酯。钙通道阻滞剂可选用。,54,嗜铬细胞瘤,是由起源于肾上腺髓质,交感神经节或其他部