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1、河池市人民医院手术（操作）知情同意书一般项目患者姓名性别年龄住院号住院科室床号地址术前诊断拟行手术名称麻醉方式拟手术日期风险告知医学是一门科学，还有许多未知的领域，另外，患者个体差异较大，疾病的变化也各有不同，相同的诊治手段有可能出现不同的结果。因此，任何手术都具有较高的诊疗风险，有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。我们将以良好的医德医术为患者手术，严格遵守医疗操作规范，力争将风险降到最低限度。【选择手术的风险】鉴于患者所患疾病在进行手术（操作）时，作为一种带有创伤性的医疗手段，存在一定的医疗风险，特此向患者（或监护人）、家
2、属或委托代理人告知，实施手术（操作）可能发生的意外情况和并发症，包括（但不限于）：1. 【拒绝手术的风险】如果不实施本手术（操作），患者可能面临的危险、后果，以及对患者健康甚至生命的危害，但不限于：1. 医师签名： 签字地点： 时间： 年 月 日 时 分知情理解及同意授权声明1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险：（1）因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，医师会视病变情况改变手术方式或终止手术；（2）目前无法预计的风险和并发症。4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿
3、病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，上述风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果不遵医嘱，会影响手术效果。6.我理解根据个人的病情，可能出现以上特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。基于上述理解我将做出同意手术的选择。医生已经告知将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症、风险和意外、及解答了此次手术的相关问题。因此同意在手术中医生可以根据病情对预定的手术方式做出调整。理解手术是需要多位医生共同完成的，而我并未得到手术百分之百成功的许诺。授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名： 时间： 年 月 日 时 分如果患者无法签署知情同意书，请其亲属（监护人）或委托代理人签名亲属（监护人）签名： 与患者关系： 或委托代理人签名： 时间： 年 月 日 时 分拒绝授权声明愿意承担因拒绝实施本手术（操作），可能带来的危险、病情恶化、残疾或死亡的后果，特此声明。患者签名： 时间： 年 月 日 时 分如果患者无法签署知情同意书，请其亲属（监护人）或委托代理人签名亲属（监护人）签名： 与患者关系： 或委托代理人签名： 时间： 年 月 日 时 分2
