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1、,肠内营养的建立选择途径 及护理,昆明医学院第一附属医院 急救医学部 杨名钫,第一部分 概述 一、常见ICU患者的类型及其代谢特点,患 者 类 型,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),二、营养不良在ICU患者中常见,营养不良在ICU患者中的发生率,营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。 Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is ass
2、ociated with increased morbidity and mortality.,三、营养不良造成的危害,ICU患者,营养不良,需要营养支持治疗,四、ICU患者营养支持治疗的意义,营养支持 治疗的意义,第二部分 肠内营养 （enteral nutrition, EN）,指经过口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养素的一种方法。,肠内营养的重要性,临床事实 “早期肠内营养可以提供肠粘膜局部营养物质，刺激肠粘膜细胞的生长，促进胃肠激素的分泌，从而保持肠结构和功能的完整性。” “大手术后胃肠道麻痹仅局限于胃和结肠，小肠的蠕动和吸收功能在术后早期即已恢复，术后612小时小肠就能接受营养物质
3、的输入。”,肠内营养的重要作用,维持和改善肠粘膜屏障功能 促进肠蠕动功能的恢复 加速门静脉系统的血液循环 促进胃肠道激素的分泌 营养物质中的营养因子直接进入肝脏,肠内营养的优点： 1.符合生理 2.有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能，减少肠源性感染的发生率 3.使用方便，易于掌握，耗资低 4.无严重并发症,“When the gut works, and can be used safely, use it ” “当肠道有功能时，就应当利用它”,在肠内全营养治疗的实施过程中，进行周密的监测与 护理十分必要，这样可以及时发现或避免并发症的发 生，并观察营养治疗是否达到预期的目的。 在肠内全营养
4、治疗的实施过程中，护士的责任是： 对营养治疗过程中的护理工作进行监测 对营养治疗的输入设备（喂养管及泵）的护理进行监测 对病人，家属以及其他护士进行宣教并提供咨询,护士的责任,蒋朱明肠内营养,一、管饲喂养适应证,否,管饲喂养,否,膳食摄入,是,膳食摄入90需要量,是,胃肠道是否有功能,肠外营养,二、肠内营养的管饲喂养途径选择,肠内营养治疗的途径 (1),（一）经鼻胃管途径 常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者 优点：简单易行 缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),肠内营养治疗的途径 (2),（
5、二）经鼻空肠置管（推荐螺旋型鼻肠管） 适用于肠道功能基本正常而胃功能受损以及/或吸入风险增高的病人 优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加 缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高,肠内营养治疗的途径 (3),（三）胃造口螺旋型空肠管 在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置 适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者 优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流与误吸风险、可在喂养同时进行胃十二指肠减压,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),（四）经皮内窥镜
6、引导下胃造口管 指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔 适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者 优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管,肠内营养治疗的途径 (4),三、肠内营养输入方式,间歇输注 连续输注,大剂量定时推注,每日分数次，定时用注射器推注200-250毫升， 由少量开始（100毫升） 易发生胃储留，腹泻等并发症 需要较粗管径的管道，从而引起病人不适 很难给予大量营养液 增加护士的工作量,速度,间歇输注,在1小时左右的时间将一瓶（500毫升）营养液给病人 输注，每天四次，可按通常的用餐时间进行 间歇输注允许病人更自由的活动 但容易发生腹泻，
7、恶心呕吐，胃储留的风险更大,速度,连续输注,通过重力或使用肠内喂养泵匀速滴注 开始时滴注速度较慢，为40-60毫升/小时 6小时后，检查病人的耐受性（如胃储留量） 如病人无不适，可每12-24小时增加250毫升， 最大速度为100-125毫升/小时,连续滴注的优点,较低的胃儲留和肺误吸风险 较少的恶心，呕吐 较少的腹泻 更容易提供大量营养液 减少护理时间,管饲喂养的方式,大多数情况下建议使用持续滴注方式 进行管饲喂养， 并使用复尔凯肠内喂养泵。 可以精确控制输注速度和输注量。 避免快速灌注引起的胃肠道并发症。,四、肠内营养护理要点,（一）确保鼻胃/肠管位置正确 （二）加强鼻饲时的护理 （三）做
8、好心理护理,（一）确保鼻胃/肠管位置正确,气过水音 检查有无气泡溢出 pH值 回抽提取物的性状 放射学是确定鼻肠管位置的最好方法,胃管正确位置的指标插管末端的pH值,胃pH 均值(4.320.2) 极差（1.24-8.85） 肠内pH 均值（7.8） 极差（7.38-8.24） PH值确认应： 在连接一袋/瓶新的肠内营养产品时 至少在每次护理人员换班时,回抽提取物的性状,抽吸液的性状： 正常胃液清晰无色，轻度酸味，含少量粘液 正常十二指肠液为黄色，较为粘稠，没有团絮状物,放射学确定鼻肠管位置,鼻肠管前端位置在十二指肠升部远端30cm 放射检查：第3腰椎前方,（二）加强鼻饲时的护理,1.预防误吸
9、针对误吸或吸入性肺炎 体位 伴意识障碍、为排空迟缓、鼻胃管、胃造瘘半卧位 鼻肠管或空肠造瘘者随意体位 估计胃内残留量 每4h 100150ml，应延迟或暂停输注 2.保护鼻咽部粘膜、皮肤 长期留置鼻胃（肠）管者油膏涂拭鼻腔粘膜,危重病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取头高位/半卧位，最好达到上胸部抬高（3045度)。,千万不要忘记哦!,（二）加强鼻饲时的护理,3.维持病人正常排便形态 尽可能选择蠕动式肠内营养泵,按排空情况调整滴速，以减少误吸的发生 控制营养液的浓度、渗透压：从低浓度开始 控制营养液的输注量和速度：滴注速度由慢到快,喂养计划：从肠外营养过渡到肠内营养,从肠外营养过渡到肠内营养
10、必须逐渐进行， 否则将加重肠道的负担而不利病人恢复。,肠外营养 + 管饲,单纯 管饲,管饲 + 经口摄食,正常 经口摄食,管饲喂养不应该一次性停掉。 如果允许，应持续管饲喂养直到口服可以 满足病人营养摄入量的2/3 应该严格记录出入量,喂养计划：从管饲到口服,1,2,3,4,（二）加强鼻饲时的护理,3.维持病人正常排便形态 调节营养液的温度：输入体内的营养液温度应保持在37度左右，必要时可采用加温设备 避免营养液污染、变质：现配现用，清洁无菌、室温下放置应小于6至8小时。输注营养液时注意无菌技术,清洁消毒双手，检查所要输注的营养液，摇匀玻璃瓶中 的营养液。 打开皇冠帽玻璃瓶并消毒玻璃瓶的接口部
11、，用酒精棉擦 拭瓶盖，将穿刺器插入瓶盖中。,（二）加强鼻饲时的护理,4.观察和预防感染并发症 （吸入性肺炎、腹膜炎、肠道感染） 妥善固定喂养管，保持喂养管在位、通畅 监测气囊压力、预防误吸 配置营养液应无菌操作，暂时不用应放冰箱保存 输注导管及膳食容器应每日更换一次 加强口腔护理,妥善安全固定,目的：预防和及时发现导管性并发症，预防喂养管的移位，脱出，保持管道通畅。,安全固定,鼻胃管固定于两侧脸颊 口胃管固定于下颌 以“高抬平举”法固定胃管,鼻饲管的固定,置管时做好记录：导管名称，置管时间，置管深度（无刻度的胃管可用记号笔做标记） 每班应对胃管的通畅度、固定、插入深度进行评估并记录,本品在24
12、小时后必须更换,5.定时冲洗喂养管，保持通畅 输入营养液前、后/每4h用25-50 ml无菌生理盐水或灭菌水冲洗喂养管，以防管道堵塞 连续输注营养液时，应每4-6小时用无菌生理盐水或灭菌水10-20ml冲洗管道一次 每日输注完毕后，均应冲洗管道 应用细的喂养管，禁止经该导管输注颗粒状或粉末性药物，以防止堵管 混悬液或乳剂使用前应充分摇匀，以保证用药量的准确 及时更换导管，避免污染及堵管,注意,不要将药物直接加入营养液中给药。 -药物引起营养液性状改变凝结，导致堵管。 -药物和营养液配伍不当，导致药物吸收下降。,每 6-8周更换一次鼻胃肠管 在另一侧鼻腔放置新的管道,（三）心理护理,行肠内营养前，提前告知病人，使其心理适应。 向病人介绍肠内营养的优点及对治疗原发病的益处， 介绍周围治疗成功的病例，使病人增强信心。 向病人讲明拟采用的置管途径，应用制剂的优点， 输注方法及可能出现的并发症。 在应用过程中及时处理问题，提高病人的安全感。,谢谢聆听,
