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1、病案管理与质控在医院评审中的作用,季国忠,交 流 内 容,病历质控的重要性(三基三严) 病历的管理现状与质控措施思考 新的等级医院评价标准与病历管理 新版病历书写规范要点及十八项重大缺陷 新版病历书写规范书写时间要求汇总 新的病案首页书写 电子病历系统分级标准 怎么写? 如何控?,一、病案质控在医疗质量管理中的地位和作用,病案的特性： 客观性、准确性、 真实性、及时性、 完整性、规范性等,（一）病案质量管理的作用,1、病案质量在医疗质量监控中的循证作用 完整的病历是确定诊断、制定治疗和预防措施的根据 从病案首页-数据效应 从病历书写、病程记录-核心制度 从辅助检查报告单-技术水平与管理质量,2
2、、病历书写规范化及依法管理是衡量依法治院的标准，同时又是病历举证能力的标示 病历是伤残评定、医疗保险、医疗纠纷和医疗事故评定的法律依据 “举证责任倒置”需要加强运行病历的质量监控,3、病案信息对医疗质量评估与持续改进的作用 病案信息-核查数据， 病案信息进行分析、预测, 重点科室的投资方向、人力资源的配备、技术力量的调整、先进技术的引进等一系列涉及医疗质量提高与持续改进的数据支持。,4、病案信息在医院经营管理中的作用,（1）反馈作用 反映医疗质量水平 “合理检查、合理治疗、合理用药”的依据 反映医疗消耗情况 （2）决策依据 （3）目标管理 （4）医疗保险: DRGs的付费 （5）成本管理,（二
3、）病案质量管理的地位,病案质量是医院管理水平的主要标志之一，是医疗质量水平的综合反映，是基础医疗工作的关键环节 病案质量直接影响等级(优质) 医院、重点学科的评审 病案为医院开展科学研究提供了真实可信的数据 是衡量教学医院医疗质量和教学质量的重要依据之一 (三)、个人的晋升、文章等,二、病历管理的现状 (电子病历为主),电子病历的定义？,省实施电子病历基本规范（试行）细则 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。 电子病历系统是基于网络应用的临床信息系统。使用
4、文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本实施细则所称的电子病历。,电子病历的价值,电子病历的价值： 三个维度：临床 经济 组织 临床价值 信息可及与共享 临床决策支持 工作流程支持,江苏省电子病历应用情况问卷调查统计分析,在回收的70份有效问卷中，二、三级医院分别为29和 41家 64家医院使用实验室信息系统（LIS） 53家医院使用医学影像存储与传输系统（PACS） 53家医院使用电子病历系统（EMR） 24家医院使用手术与麻醉信息系统（CAIS） 另有多家医院还使用了健康体检管理系统、办公自动化系统、医学知识平台、合理用药管理系统等信息化管理系统。,关于厂商和工作量,已使用电子病历的53
5、家医院中，电子病历系统分别由17个厂商提供，另有2家为医院和厂商合作研发 有43家医院明确说未使用电子签名 有36家医院认为电子病历明显减轻了医生工作量，9家医院认为没有明显减轻医生工作量,2家医院不认为电子病历可以减轻医生工作量,七所医院现场调查的情况,电子病历与HIS、LIS、PACS等其他应用系统之间 基本实现数据共享、互联互通、数据之间相互关联。 问题(形式上)： 1、病历打印纸张大小不一：传统要求16K纸；也有标准A4纸？ 2、病历打印表现格式不同：word文档式； 信笺式；原样打印？ 3、打印时机不同,七所医院电子病历系统均有病历质控功能,主要从四个方面对电子病历进行质控。 （1）
6、以时间为病历质控轴线，对各规定时间内的病历完成情况进行质控； （2）以病历完成项为质控点，如对手术小结、术前讨论、转科记录、死亡记录、出院小结等项进行质控； （3）以病历结构为质控点，如对初诊、鉴别诊断、手术诊断、主诉、现病史等结构为质控主体； （4）以危急值为质控点进行查询。,病案质量专项检查情况 省优秀病历评比中发现的问题 （举例）,质量检查的重点：,医疗核心制度落实情况 1.制度落实的时限性 2.病历形式的规范性 3.病历内容的完整性 患者安全目标落实情况 手术安全核查等制度的落实 应用适宜性临床诊疗技术和合理用药的情况 临床路径开展情况,病案管理、质量控制方法的滞后,病案、信息管理队伍
7、 病案、信息科室的建设和发展 管理手段和方法,三、病历管理与质控措施,手写病历错误+电子病历错误 并存,电子病历应用与管理,有关规范和标准的执行度 医院对规范和标准的重视程度 医生对规范和标准的理解和执行度 软件技术符合规范的程度 精细化管理的力度,电子病历应用中的常见问题（汇总）,复制导致的各类（离奇）错误 病历书写及修改超时问题 电子病历的真实性受到质疑 电子病历的法律效力问题 年轻医生的基本功培养问题 电子病历安全性问题,思考与对策,医务处（科） 质量控制中心 信息科，权限控制？ 科室 书写者个人,原 因S？,忙？工作量大？ 繁琐了？-改 流程变化？-研究，帮助 规范没有掌握？ 意识？-
8、法律，观念，责任心 技能？-三基本 管理？严？松？,1，及时性？ 2，正确性？ 3，缺项？ 4，内涵？,观 念,医务人员“三基”、“三严” 书写病历 是医师的基本技能，书写的好坏反映了医师对基础理论和基本知识掌握的水平，反映了医师对核心制度的执行情况； 也反映了医师的对工作的严谨作风和敬业精神,侵权责任法中医疗损害责任,医疗损害责任,1.医疗过错责任 2.医务人员的说明义务以及患者的同意权 3.紧急情况下知情同意的特殊规定 4.医务人员诊疗中的注意义务 5.医疗机构的过错推定 6.医疗产品有缺陷时的责任主体,医疗损害责任,7.医疗机构的法定免责事由 8.医疗机构对资料的保存义务以及患者的查询与
9、复制权 9.患者的隐私权 10.过度诊疗的禁止 11.医疗机构及其人员合法权益的保护,第六十条 【医疗机构的法定免责事由】,患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任： 1.患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗； 2.医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务； 3.限于当时的医疗水平难以诊疗。 前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。,医疗事故处理条例第三十三条规定的六种免责情形,1.在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的 2.在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的 3
10、.在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的 4.无过错输血感染造成不良后果的 5.因患方原因延误诊疗造成不良后果的 6.因不可抗力造成不良后果的,随 意,规 范,目前医院质量检控问题,医院质量标准尚不完善，规范力不强 医院普遍没有把质量检查评价体系建立起来 质量检查缺少总体布局，主要看部门的积极性 护理部积极性最高，护理检查最多 对医生和医技科室有些检查，后勤检查很少 检验科开展室间与室内质控是一个先进的特例 全院偏重月检查，主要是为了分配奖金 典型的繁琐现象：检查次数多，检查表多，检查表的检查点多，每次检查来的人多，保奖金大事化小，打分都在95分左右 繁琐与不足并存，有
11、效与无效同在 检查在惯性中运动，缺少反思与改进,编制医院质控手册,是质量管理体系文件的一部分 是质量检查控制体系的文字表达 是全医院、各部门质量检查计划的汇编 检查计划包括：检查目的、内容、组织、 方式与流程 提出检查清单：检查总表(检查的内容) 设计检查表 检查操作系列：检查清单-检查表-检查点,关于病案质量控制,缺项质控病种质控临床路径(CP)质控 终末质控环节（过程）质控（ CQI） 统一质控标准、病种的标准（确定） 自动出院病案、在院（运行）病案、死亡病案、重点病案、重点科室、重点人员-重点控制（质控网络）,具体措施或建议,措施1、进一步加强“缺项质控”； 措施2、推行“病种（学术）质
12、控”,开展重点病种质量监控管理,建立医院与科室二级质量监控管理的机制，结构 过程 结果质量监控管理 急性心梗塞 心力衰竭 社区获得性肺炎（成人/儿童） 缺血性卒中/脑梗塞 髋、膝关节置换术 冠状动脉旁路移植术 围术期预防感染 剖宫产、COPD、术后肺栓塞？,措施3、重视电子病案的计算机质控 内容雷同率判别 前后一致性检查 病历段落缺漏 诊疗方案合理性判断 修改留痕 保存等,示例:病程记录质控,首次病程记录：应在患者入院后8 小时内完成。首次病程记录中包含诊断依据及诊断、鉴别诊断、诊疗计划。 病程记录一般每三天记录一次，危重病人随时记录病情变化。病情稳定的患者3天记录一次，手术后连续记录3天 三
13、级医生查房：主治医师首次查房的记录至少应在患者入院48小时内完成 术前讨论记录（手术统计、医嘱关联确认是否是关键字匹配）,手术记录由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但手术者必须审签 死亡病例讨论记录应在患者死亡后一周内进行 出院记录填写完整，包括诊断、入、出院时间、入院情况、住院经过、出院情况、出院医嘱、医生签名 有关手术医嘱下达后，即有术前讨论记录 病危重医嘱下达后，提示框“病危重通知请贴在病历中！” 入院录与出院病案首页的第一诊断不符，提示：修正诊断,关于权限,江苏省电子病历基本规范实施细则（试行） 第九条 电子病历用户的操作类别分为： 病历书写（录入）、 病历浏览、 病历修改、
14、病历管理、 病历封存、 病历解封、 病历检索、 质量监控、 系统维护等方面。,第十一条 电子病历系统应当设置各级医务人员审 查、修改的权限和时限。电子病历医生权限分为： 1，住院医生具有病历书写（录入）、浏览、修改权限； 2，主治医师具有病历书写（录入）、浏览、修改、质控权限 3，主任、副主任医师具有病历书写（录入）、浏览、修改、质控、管理、封存归档权限； 4，医务、病案管理部门具有病历管理、浏览、封存、解封、质量监控等权限。,措施4、临床路径电子病历质控 在临床行为发生的过程中，对诊疗步骤、用药规范作出提示 该层次的质量控制，主要针对单病种、路径病历规范诊疗的需要，同样需要知识库的支撑,三个
15、转变: 在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型； 在管理模式上，要从粗放行的政化管理转向精细的信息化管理； 在投资方向上，公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。 三个提高: 提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效； 提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理； 提高待遇，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。,临床路径管理软件,路径表单定制：根据卫生部制定的临床路径表单和医院的个性化需求进行定制 路径纳入：根据临床路径准入标准自动或手动进入路径，对路径准入标准进行提示 路径执行提醒：对当前路径执行情况进行提示，也可与医嘱系统联动，形成按路
16、径时间轴定义的医嘱套餐 路径表填写：根据病历及医嘱内容自动对照完成，也支持手工录入，对路径表单与病历内容不符处予以提示 变异记录：通过自定义的常见变异原因快速完成变异记录，也支持手工录入 路径统计：执行情况、变异原因，治愈率、费用,临床路径管理-实施意义,保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化； 减少同一病种不同病人、不同医生的医疗差异； 促进医疗质量的持续改进，提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制；缩短住院周期，降低费用。 “标准流程图”，“同病同治”？,临床路径实施流程图,措施5、正确理解和严格执行“患者安全目标”中有关记录、书写的内容要求,卫生厅第一章至第六章各章节的条款,CHA患者安全十大目标,（1）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性； （2）提高用药安全； （3）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通
