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1、如何做好中药 处方点评,中国中医科学院望京医院 李国辉 2013年5月,基本概念,1,处方点评概述,2,中药处方点评存在的问题,3,解决办法,4,临床药师的作用,5,临床药学：是指药学与临床相结合，直接面向患者， 以病人为中心，研究与实践临床药物治疗，提高药物 治疗水平的综合性应用学科。,临床药师：是指以系统药学专业知识为基础，并具有 一定医学和相关专业基础知识与技能，直接参与临床用 药，促进药物合理应用和保护患者用药安全的药学专业 技术人员。,一、基本概念,二、处方点评概述,处方点评的定义 处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性进行评价，发现存在或潜在的问
2、题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。,法规要求,处方管理办法 医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。 医院处方点评管理规范（试行） 医疗机构药事管理规定 中成药临床应用指导原则,点评依据,中华人民共和国药典 临床用药须知 中成药临床应用指导原则 北京市中药饮片调剂规程 中药处方格式及书写规范 北京市医疗机构处方专项点评指南（试行） 药品说明书,2012.12颁布北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）点评要点： 中药处方包括中药饮片处方、中成药（含医疗机构中药制剂，下同）处方，饮片与中成药
3、应当分别单独开具处方； 中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明；,中成药临床应用指导原则,体现辨证论治和配伍原则； 中医诊断，包括病名和证型（病名不明确的可不写病名）； 有配伍禁忌和超剂量使用时，应当在药品上方再次签名； 处方用法用量紧随剂数之后，包括每日剂量、采用剂型（水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等）、每剂分几次服用、用药方法（内服、外用等）、服用要求（温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等）等内容，例如：“每日1剂，水煎400ml
4、，分早晚两次空腹温服”。,中国中医科学院望京医院,中药注射剂联合使用时，还应遵循以下原则： 两种以上中药注射剂联合使用，应遵循主治功效互补及增效减毒原则，符合中医传统配伍理论的要求，无配伍禁忌。 谨慎联合用药，如确需联合使用时，应谨慎考虑中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。 需同时使用两种或两种以上中药注射剂，严禁混合配伍，应分开使用。除有特殊说明，中药注射剂不宜两个或两个以上品种同时共用一条通道。,中成药临床应用指导原则,中国中医科学院望京医院,中成药与西药的联合使用 针对具体疾病制定用药方案时，考虑中西药物的主辅地位确定给药剂量、给药时间、给药途径。 中成药与西药如无明确禁忌，可以
5、联合应用，给药途径相同的，应分开使用。 应避免副作用相似的中西药联合使用，也应避免有不良相互作用的中西药联合使用。,中成药临床应用指导原则,中国中医科学院望京医院,中西药注射剂联合使用时，还应遵循以下原则： 谨慎联合使用 如果中西药注射剂确需联合用药，应根据中西医诊断和各自的用药原则选药，充分考虑药物之间的相互作用，尽可能减少联用药物的种数和剂量，根据临床情况及时调整用药。 中西注射剂联用，尽可能选择不同的给药途径（如穴位注射、静脉注射）。必须同一途径用药时，应将中西药分开使用，谨慎考虑两种注射剂的使用间隔时间以及药物相互作用，严禁混合配伍。,中成药临床应用指导原则,合理用药,中药不良反应事件
6、,国家医改政策、医疗保险制度,中药临 床药学,中药处方点评的意义,中药临床使用中存在的问题,1.辨证施治不准确 辩证施治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，贯穿于治疗全过程。（中医的证对西医的病） 重复用药（百令胶囊和金水宝） 超剂量用药 同类药开多种 诊断与用药不符,2、联合用药配伍不当,中成药汤剂联合使用,中成药中成药联合使用,中成药与西药的联合使用,中药汤剂与西药的联合使用,实例,防风通圣丸与复方利血平片不能同服。因防风通圣丸中含有麻黄，麻黄中的麻黄素会使动脉收缩， 血压升高，影响降压效果。 药本身含西药成分，如消渴丸中含格列本脲，清开灵中含胆酸，镇咳宁中含麻黄碱，血脂康中含洛伐他汀等,
7、实例,含鞣质的中药如地榆、儿茶、五倍子、虎杖、金樱子等，和含金属离子的石膏、龙骨、牡蛎、珍珠母、磁石等，均不宜与四环素类、卡那霉素、新霉素等联用。 因相互间可发生化学反应，生成螯合剂而减少吸收，失去治疗作用。,中国中医科学院望京医院,联合用药与不良反应的关系,处方中常见问题,3超剂量、超疗程用药 3.1中药饮片超药典用量现象普遍 医疗环境、医疗纠纷 传统中药汤剂 3.2中成药用超剂量、超疗程使用 中药无毒论、神农本草经上、中、下 很多不良反应是与使用剂量相关的,很多中成药没有疗程规定 龙胆泻肝丸事件，用药时间过长（12个月、20年） 红花注射液：超剂量使用三个月 多脏器出血,4.适应症不准确
8、老药新用，黄连素治疗糖尿病 彩超用的显影剂，用于其它治疗,5.重复用药 5.1中成药重复用药现象严重 药名不同，成分相同 百令与金水宝 水蛭制剂 5.2中药饮片的味数过多，重复？,5.3含西药的复方制剂 感冒清、感冒灵（对乙酰氨基酚）与泰诺、白加黑等 消渴丸（格列本尿）,6.用药禁忌 妊娠禁忌 十八反、十九畏 老年、儿童用药 如：感冒药与滋补药,7.使用方法不当、超说明书用药 脉络宁针，鞘内注射 中药注射剂 溶媒、滴速、肌注、静点、特殊人群,审方-点评 即使干预 （信息化）,即时点评,抽样点评 后干预,常规点评,药师（临床药师）,临床药师（专科药师）,中药处方点评的模式,计量单位,服用方法,处
9、方用名,剂量,特殊用法,有毒药物剂量,配伍禁忌,配伍合理性,中药处方点评内容,中药处方点评内容,新增： 中医诊断 相互作用 中西药联合使用（处方管理办法可开一张 处方）,中药处方点评的方法,手工点评（主要方法） 信息系统点评 利用Excel电子表格进行处方点评,中药处方点评的干预措施,1.即时沟通（电话） 2.点评后沟通（联系信） 3.医讯、药讯晒（点名） 4.行政干预（处罚） 5.信息系统提示,用药预警支持,中药饮片超剂量自动提示,中药妊娠禁忌提示,十八反、十九畏提示,药师后台维护,HIS系统临床用药 预警体系,四、中药处方点评存在的问题,1. 点评深度不够，尤其中药饮片处方 中药饮片的重复
10、使用（活血药）、配伍问题 2. 停留在单张处方点评 3. 点评机制（合理性） 点评组成员：临床药师+临床专家 4. 应付检查，未开展工作,存在问题的原因,1.医院领导不重视（处方点评人员结构不合理） 2.临床药师的中医药理论基础薄弱 3.中药临床药师队伍年轻、人才匮乏 教育模式有关（ 化学模式和文献模式） 4.对中药处方点评工作的认识不够 中药无毒论的影响,解决办法,1.说服领导重视，改变处方点评人员结构 2.改变中药临床药师的培养模式（理论与实践相结合） 改变教育模式，北京中医药大学2012年开始进行中药学专业学位的硕士培养 3.提高中药临床药师的专业素养 尽快建立中药临床药师的培养模式 继
11、续教育,4. 提高对中药处方点评工作的认识 5. 增强责任感和使命感，确保临床用药的合理性、有效性和安全性（药师难做到，更何况其他？） 经济体制和大环境的影响 6. 药师要自强，适应新形势下医院药学的发展需要 7.出台相关政策,我院处方点评情况,处方点评流程图,处方点评类别,门诊处方 中成药处方 中药饮片处方 抗菌药物处方 类切口预防使用抗菌药物,我院含毒性中药材的中成药品种,感冒清热颗粒、感冒软胶囊均为辛温解表药，两药组方有5味药相同，重复用药； 辩证不清。风寒感冒药与风热感冒药同用。,用药： 感冒清热颗粒 双黄连口服液 感冒软胶囊,处方1,左归丸滋肾补阴，右归胶囊温补肾阳。两药组方有多味药
12、相同，重复使用。,用药： 右归胶囊（含熟地黄、附子、肉桂、山药、山茱萸、鹿角胶、菟丝子、枸杞子、当归、杜仲） 左归丸（含熟地黄、菟丝子、牛膝、龟板胶、鹿角胶、山药、山茱萸、枸杞子）,处方2,通宣理肺口服液用于风寒咳嗽，而养阴清肺口服液、复方鲜竹沥液不宜用于风寒咳嗽。,用药： 通宣理肺口服液 养阴清肺口服液 复方鲜竹沥液,处方3,中药饮片处方,我院所做的工作,1. 制定处方点评制度及实施细则，建立组织机构，对门诊处方和住院医嘱进行点评，点评结果公布在医讯及院内网上，对不合理处方及时干预。 2.开展中药饮片、中成药、抗菌药物和麻醉药品处方专项点评。,点评工作表,干预措施,处方点评结果公布在本院医讯、药讯上。,信息系统（如处方权限、限量）。,行政干预。,干 预 措 施,用药 合理性,处方 质量,医疗安全,提高,五、临床药师的作用,合理用药的主宰者,Thank You!,
