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1、2019/10/19,结直肠癌的治疗进展,291医院 于俊兰,概 述,“富贵病”的一种 - 70年代排位第7 - 90年代末升至第3位 男性：女性 2：1 发病率随年龄增加而上升 - 45岁以上年龄多发 具有明显的家族遗传倾向,概 述,发病率呈上升趋势 - 全世界每年以2%速度上升 - 中国每年以4.3%速度上升,与以下因素有关,病 因,- 腺瘤性息肉恶变：约70%的大肠癌经由 腺瘤 腺癌途径 - 慢性炎症：UC 结肠血吸虫病 - 高脂肪、高蛋白、低纤维素饮食,大肠癌患者再患大肠癌的机会 为一般人的3倍 原切除标本伴有腺瘤者再患大 肠癌的机会为一般人的6倍,大肠癌患者再患癌,结肠多发癌,绝大多
2、数为单发。 同时多发癌：结肠发现两个以上癌肿，同一时间 或间隔半年以内诊断，占结肠癌的1.7-6%。 异时多发癌：结肠发现两个以上癌肿，诊断时间 间隔半年以上，占结肠癌的3.3%。,PET在临床肿瘤中的应用,肿瘤良、恶性鉴别 肿瘤的分期、分级、及全身情况的评估 各种治疗前后疗效评估 术后癌肿残留或复发与疤痕组织的鉴别 放疗和化疗前后肿瘤病灶的变化 肿瘤转移全身监测、原发灶寻找,PET在结直肠癌诊治中的作用,敏感性 特异性,监测局部复发： 91-100% 87-100% 监测复发： 89-98% 68-90% 肺转移： 94-100% CEA上升原因不明： 95% 85%（正确率92%-94%）
3、,常规检测： 86%（103例）,* 假阳性 4.3-15.5% 假阴性 2.9-9.6%,外科手术仍是当前 治疗结直肠癌的最有效手段,结直肠癌的治疗进展,外科治疗,手术方案个体化,每 一 个体肿瘤,TMN 分期,部 位,生物学特性,个体自身状况,术 式 手术切除范围,根治性局部切除 根治性切除 根治性切除+手术前后的综合治疗 全身化疗+手术+综合治疗（+切除转移灶）,外科手术仍是当前 治疗结直肠癌的最有效手段,结直肠癌的治疗进展,外科治疗,手术原则,综合治疗+争取切除原发肿瘤 内转流术/近端结肠造口术 肝动脉插管化疗 手术切除+腹腔置泵+术后腹腔化疗,外科手术仍是当前 治疗结直肠癌的最有效手
4、段,结直肠癌的治疗进展,外科治疗,手术原则,局部切除术 肿瘤肠段切除 根治术 联合脏器切除术 姑息性肿瘤切除术,结直肠癌的治疗进展,外科治疗,结肠癌,术 式,全结肠、次全结直肠及 全结直肠切除术 结肠癌扩大根治术,结直肠癌的治疗进展,外科治疗,结肠癌,术 式,有人提出： 结肠癌根治术需切除肿瘤两侧10cm以上肠管与边缘动脉，完全清除肿瘤的边缘淋巴结、中间淋巴结和主淋巴结，并将左/右Toldt筋膜完整掀起、清除。,结直肠癌的治疗进展,外科治疗进展,结肠癌,结肠癌引起梗阻的发病率为8%-21% 理想手术方案-期根治性切除吻合 优点： 一次性解决肿瘤和梗阻问题 避免肠造瘘和二次手术 缩短手术时间 经
5、济适用 避免本可切除的肿瘤延误治疗,结直肠癌的治疗进展,外科治疗进展,结肠癌,期根治性切除吻合 右半结肠癌性梗阻的公认手术方式 用于左半结肠癌性梗阻有条件： 1 无严重并发症 能耐受此术式 2 梗阻时间短 肠管血供可 水肿 较轻 近远端肠管口径相近 3 术中肠道灌洗满意 4 吻合符合“上空 口正 下通”条件,结直肠癌的治疗进展,外科治疗进展,直肠前切除（Dixon)术 直肠前切除术/吻合器低吻/结肠肛管 吻合/腹会阴切除术 腹会阴切除术 后盆腔清扫术 全盆腔清扫术,结直肠癌的治疗进展,外科治疗,直肠癌,术 式,Hartmann术+辅助性治疗（+未来的吻合重建） 病灶及远处转移灶切除术/病灶切除
6、（+吻合） /横结肠造口 乙肠造口 放疗 二期切除病灶及造口灶 /横结肠造口 局部切除术（+术后放疗） 放疗 手术切除,结直肠癌的治疗进展,外科治疗,直肠癌,术 式,结直肠癌的治疗进展,外科治疗,直肠癌,手术沿革,Miles手术,保肛术,Dixon术,TME手术,Bacon、Parks术,目前直肠癌 金标准术式,结直肠癌的治疗进展,外科治疗,直肠癌,Miles手术,优点：根治彻底 缺点：结肠造口给患者带来了诸多的精神和 肉体上的痛苦； 手术巨大创面是癌细胞种植的“温床” ； 创伤大、手术风险大； 术后并发症多。,结直肠癌的治疗进展,外科治疗进展,直肠癌,保肛手术,适 应 症： 肛提肌以上残留直
7、肠大于2者可 考虑保肛。 主要术式：低位前切除双吻合器吻合术 相关进展：对于超低位吻合者多采用三吻合器结肠型袋 直肠或肛管吻合，术后大便次数可明显减少。 局部切除术发展较快。,结直肠癌的治疗进展,外科治疗进展,直肠癌,简单，快速，可靠 避免打开肠腔，术中污染少 可进行超低位吻合，约80%的直肠癌 避免切警惕 除肛门 生存质量明显提高,双吻合器吻合法优点,结直肠癌的治疗进展,外科治疗进展,直肠癌,保肛手术,局 部 切 除 术,特 点：手术创伤小,恢复快,它在低位直肠癌中的应用 有 所增多，然而其手术范围较小, 只切除肿瘤 和邻近有限的正常组织,作为根治性手术,它的 适用范围也很有限。 适应症：用
8、于粘膜或粘膜下层、直径3、 低恶性 或中等恶性、隆起型、早期的低位直肠癌,临床 检查及腔内超扫描需无可疑的转移淋巴结。 进 展：经肛门内窥镜微创手术() 。 拓宽了治疗 范围。但要求病变限于粘膜及粘膜下层。,结直肠癌的治疗进展,外科治疗进展,直肠癌,TME手术,直肠系膜：指由盆腔脏层筋膜包裹的直肠背侧的脂肪 、血管和淋巴组织 手术要求：直视下采用锐性分离技术；保持盆筋膜脏 层的完整无损；切除肿瘤远端直肠系膜不 少于5cm;必须进行上方及侧方结缔组织和 淋巴结清除。 适 应 症：直肠中下（1/3）段进展期直肠癌，且未侵 出盆筋膜脏层。,结直肠癌的治疗进展,外科治疗进展,直肠癌,TME手术,优 点
9、,显著降低复发率，一般在3%-7%； 疗效可靠安全，其30天的手术死亡率 1.6%一5.4%(平均2.5%)； 使低位直肠癌保肛率及手术的安全性 大大提高； 使患者术后泌尿生殖功能显著改善， 提高了生活质量；,结直肠癌的治疗进展,外科治疗进展,直肠癌,TME手术,优 点,全直肠系膜切除术加盆腔自主神 经保留术(TME+ANP) 后， 85% 60以下的男性和90%的女性有正 常的性功能，术后泌尿功能往往 也只有轻度损伤。,直肠癌术后复发再手术是最有效的疗法 再手术的根治率可达24%-40% 再根治术后5年生存率可达9%-48% 无症状的复发患者再手术的治愈率高达83.3%,直肠癌术后复发与再手
10、术,结直肠癌的治疗进展,外科治疗,结直肠癌的治疗进展,化学疗法,治疗结直肠癌的常用化疗药物,TOM/L-OHP是治疗进展期结肠直肠癌的有效方案 可代替De Gramont方案(CF/5-Fu) CF/5-Fu方案已成为结肠直肠癌辅助化疗的标准 方案但有争议,结直肠癌的治疗进展,结直肠癌的化学疗法,化学疗法进展,争论焦点1： CF 用大剂量（200mg/m2)还是 小剂量（20mg/m2) ？ 争论焦点2： DukesB期结肠直肠癌是否接受 辅助化疗？,结直肠癌的治疗进展,目前大多数学者认为 DukesA- B1期结肠直肠癌患者无需辅助化疗， 但应密切随访，DukesB2- C术后应接受辅助化疗
11、。,化学疗法进展,以CF/5-Fu为基础联合应用L-OHP或CPT-11 CF/5-Fu + L-OHP方案有效率为51.4%,结直肠癌的治疗进展,晚期结直肠癌的化疗,化学疗法进展,结直肠癌的治疗进展,晚期结直肠癌的化疗,不断开发新的、有效的抗癌药物，化疗前测定不同个体对化疗药物的敏感性及毒性的个体化用药将成为结肠直肠癌研究的方向。,今后研究的 方 向,化学疗法进展,提高手术切除率 提高保肛率 降低局部复发率 提高长期生存率 缓解症状,结直肠癌的治疗进展,直肠癌放射治疗的目的,放射疗法,放疗方式-多辅助综合治疗,结直肠癌的治疗进展,放射治疗进展,直肠癌的常用辅助放疗方案,结直肠癌的治疗进展,生
12、物治疗,结直肠癌的生物治疗在本质上区别于传统的三大疗法。它是一种理性的着眼于调动宿主自身抗癌能力的，通过增强机体固有抗肿瘤机制达到抑制、杀灭肿瘤细胞及根治肿瘤为目的的疗法。,结直肠癌的治疗进展,生物治疗进展,抑癌基因治疗：体外导入抑癌基因替代瘤细胞内 异常的抑癌基因 如p53 RB 细胞因子基因疗法：IL-2 IFN 自杀基因疗法：（VDEPT）增强抗肿瘤药物的活性 反义基因疗法：,基因水平的治疗,结直肠癌的治疗进展,生物治疗进展,IL-2等外源性细胞因子具有增强机体抗肿瘤免疫 的作用 IFN是目前研究最多的具有抗病毒和抗肿瘤双重 作用的生物反应调节剂 CPT-11加5-Fu和CF是当前治疗晚
13、期结直肠癌的较好 的化疗方案,分子水平的治疗,结直肠癌的治疗进展,生物治疗进展,单克隆抗体的治疗 单克隆抗体携带细胞毒性药物或 放射性同位素“精确制导”肿瘤细胞 用m17-1A治疗能延长结肠腺癌病人 的生存期和缓解期,蛋白水平的治疗,结直肠癌的治疗进展,生物治疗进展,过继细胞免疫疗法 淋巴因子激活的杀伤细胞LAK 肿瘤浸润淋巴细胞TiLc导入细胞 因子基因的过继免疫疗法,细胞水平的治疗,结直肠癌的治疗进展,生物治疗进展,激发机体的主动性免疫 核酸疫苗免疫技术 第三代疫苗,疫苗水平的治疗,结直肠癌的治疗进展,生物治疗进展,麻疹病毒 痘病毒 风疹病毒 疱疹病毒,病毒治疗,已被证明对肿瘤有抑制作用,
14、结直肠癌的治疗进展,生物治疗进展,激素治疗,生长抑素及其类似物 间接抗肿瘤,机 理,抑制促肿瘤生长的因子或 激素的合成与分泌，进而 减少肿瘤细胞DNA的合成,通过旁分泌作用抑制G 阻止胃泌素mRNA转录 影响胃泌素合成与分泌,通过抑制肿瘤血管生成 而抑制肿瘤的生长,结直肠癌的治疗进展,中医中药治疗,白花蛇舌草 莪术 石见穿 苦参 麝香 藤梨根 水蛭 斑蝥 壁虎 仙鹤草 全蝎,常用的 中草药,结直肠癌的治疗进展,中医中药治疗,华蟾素注射液 艾迪注射液 康莱特注射液 康赛迪胶囊 金龙胶囊 平消胶囊 墓头回总苷片,常用的 中成药,结直肠癌的治疗进展,中医中药治疗,临床上很少单纯用中药治疗结直肠癌 多辩证分型配合手术、放疗、化疗等,时 机 方 法,结直肠癌的治疗进展,结直肠癌的治疗进展,结直肠癌的治疗进展,结直肠癌的治疗进展,结直肠癌的治疗进展,结直肠癌的治疗进展,
