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*人民医院院外专家教授会诊申请表 编 号: 患者姓名性别年龄科 室/床 号住院号目前诊断及病情简介:申请院外专家教授会诊的目的: 协助诊断 指导治疗 协助手术拟请专家教授姓名: 职 称: 学科专业: 现工作单位: 联系电话:会诊具体时间: 年 月 日会诊费用支付方式: 医院支付 科室支付 患方支付科主任意见: 签 名(盖章)医务科意见:签 名(盖章)院领导审批意见: 签 名:填报日期: 年 月 日 申请人签名: (备注:原则上不允许会诊专家自带耗材或指定耗材品种和经销商,特殊情况须提前报采购中心比对后进行采购)