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*人民医院院外专家教授会诊申请表 编 号： 患者姓名性别年龄科 室/床 号住院号目前诊断及病情简介：申请院外专家教授会诊的目的： 协助诊断 指导治疗 协助手术拟请专家教授姓名： 职 称： 学科专业： 现工作单位： 联系电话:会诊具体时间： 年 月 日会诊费用支付方式： 医院支付 科室支付 患方支付科主任意见： 签 名（盖章）医务科意见：签 名（盖章）院领导审批意见： 签 名：填报日期： 年 月 日 申请人签名： （备注：原则上不允许会诊专家自带耗材或指定耗材品种和经销商，特殊情况须提前报采购中心比对后进行采购）
