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1、*人民医院麻醉知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，拟行 需要接受麻醉。 麻醉是将人体置于一种非正常状态下而完成手术治疗的医疗技术，其根据病情不同有相当的风险并有可能带来严重的不良后果。根据您的手术和病情需要，我们决定给您采用：1. 全身麻醉：气管内插管全麻 支气管内插管全麻 气管切开插管全麻2. 神经阻滞麻醉：硬脊膜外腔阻滞 硬脊膜外腔阻滞与腰麻联合麻醉 神经丛阻滞3. 监测麻醉（MAC麻醉）4. 氯胺酮基础麻醉 强化麻醉 麻醉手术期间，可能会发生以下的某些副作用或并发症，但麻醉医师会尽力防止或减少其发生。1.1 心血管反应：来自手术麻醉等方面的应激反应，可导
2、致血压不平稳和心律失常及至心跳骤停。1.2 窒息：多因喉水肿，喉痉挛，困难气管插管或其他原因造成气道梗塞所致，可威胁生命。1.3 误吸：即胃内容物反流入肺，多发生于麻醉诱导或拔管后。严重者威胁生命。1.4 损伤：牙齿脱落或断裂，唇，鼻腔。颚，咽喉，声门，气管损伤，术后咽喉疼痛等。1.5 麻醉药的副作用：如麻醉药对呼吸、循环系统的抑制作用导致呼吸循环紊乱、呼吸心跳骤停，对肝肾功能的影响，过敏反应，变态反应，恶性高热，神志异常等。2.1 区域阻滞引起的并发症：注射部位痛、腰背痛、头痛、导管拔出困难或折断体内。2.2 由于机械损伤、血肿、药物化学刺激、感染以及脊髓血管病变等可引起脊神经损伤或截瘫。2
3、.3 异常广泛阻滞及全脊麻：可严重干扰循环、呼吸系统，甚至威胁生命。2.4 局麻药的不良反应：包括高敏反应、变态反应和中毒反应。严重的不良反应可威胁生命。2.5 各种神经阻滞中的神经、血管损伤及周围组织损伤。3.0 由于并存其他疾病或重大手术创伤，术中或术后可发生呼吸功能不全、心脏功能不全、心肌缺血及梗塞、脑血管意外、苏醒延迟、各种代谢功能失调等情况。3.1 小儿、老年人，患有心肺脑肝肾等疾病者，危重病人手术对麻醉耐受性降低而增加麻醉风险，麻醉相关并发症及麻醉意外发生频率增加。3.2 麻醉后监护：手术结束后根据病人情况可能送至麻醉后恢复室或ICU进行监护治疗。4.1 其他： A：由于病情需要，
4、麻醉医师有可能序言进行下列操作：动脉穿刺测压 中心静脉穿刺置管 放置肺动脉导管或起搏导管 麻醉深度监测 有创心输出量监测 无创心功能监测等。这些操作可能产生一定的危险性和并发症（临近器官、血管、神经损伤致内出血、气胸；空气栓塞；全身感染；导管打结，甚至威胁生命等） B：为了减轻术后疼痛，麻醉医师可为您提供术后止痛服务。我科采用的止痛方法有两种：硬膜外连续止痛；静脉连续给药止痛。两种方法都能帮助缓解您的手术后痛苦，但也有可能产生一定的合并症和增加您的医疗费用等。 所有麻醉病人术前都需禁食、禁饮，并行口腔清洁。禁饮食的时间为：成人6小时内禁食，4小时内禁饮；小儿6小时内禁食，4小时内禁饮。 患者知
5、情选择l 麻醉医生已经告知我将要施行的麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它麻醉方法并且解答了我关于此次麻醉的相关问题。l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的麻醉方式做出调整。l 我理解在我的麻醉期间需要多位医生共同进行。l 我并未得到治疗百分之百无风险的许诺。对上述情况，麻醉医师已向我们解释清楚，我们表示理解、自愿承担麻醉风险并同意麻醉和相关操作。患者签名 签名日期 年 月 日我同意接受术后疼痛治疗：患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要施行的麻醉方式、此次麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、根据手术治疗的需要更改为其他麻醉方法的可能性，并且解答了患者关于此次麻醉的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日
