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1、*保险山东分公司人伤案件集中管理方案一、 人伤案件管理组织架构 分公司车险管理部人伤核损室人伤核损室主任岗人伤查勘管理岗人伤核损岗人伤查勘岗1、分公司车险部设置人伤核损室，人伤核损室设主任岗（1人）、人伤查勘管理岗（1人）、人伤核损岗（2人）、人伤查勘岗（20人）。2、人伤查勘岗派驻各中心支公司及营业部，各机构派驻人数如下：营业部1人、淄博2人、潍坊2人、聊城2人、济宁2人、烟台2人、泰安1人、临沂1人、滨州1人、枣庄1人、威海1人、菏泽1人、德州1人、东营1人、日照1人。二、 岗位职责及任职资格1、人伤核损室主任岗位职责：、在部门经理的领导下，负责制定分公司人伤案件管理实施细则；2 负责指导
2、中心支公司制定人伤案件管理实施方案；3 负责对中心支公司人伤案件管理进行培训、指导、检查，对人伤案件管理异常的中心支公司进行定期或不定期的现场或非现场检查；4 负责对超人伤核损岗权限人伤案件的复核；负责对人伤查勘管理岗、人伤核损岗及人伤查勘岗进行管理及考核；负责对人伤数据进行分析。负责提出对公司人伤核损政策的修改意见，并阐述理由；负责对各人伤岗位人员进行培训；负责配合其他业务管理部门的工作；完成领导交办的其它工作。任职资格：教育背景：具有大学本科及以上学历（医学类专业）；具有总公司初级人伤查勘定损一档或中级核赔及以上资格。培训经历：熟悉保险知识和医疗相关理论、知识及操作；工作经验：具有从事人伤
3、查勘及核损工作五年以上经历；具有较长期的保险业务及人伤案件管理工作经验；较熟悉各种医疗方案及药品疗效、作用；对人伤查勘及核损具有丰富的经验。职业技能：作风严谨、求实；具有强烈的风险意识和严谨、细致的工作作风；具有较强的数据分析能力和团结协作的工作精神；能够熟练运用计算机进行办公；品德正派，身体健康。2、人伤查勘管理岗位职责：负责超人伤查勘岗车险、人身险及责任险案件的未决理算审核和未决理算操作及其上报工作；负责每年收集下发全国各省市的人身损害赔偿标准；负责车险、人身险及责任险案件的统计、分析工作；负责建立人伤未决案件档案资料；对人伤案件查勘异常的中心支公司进行定期或不定期的现场或非现场检查；负责
4、解释公司人伤案件的未决管理政策；完成部门领导交办的其他工作。任职资格：教育背景：具有大学专科及以上学历（医学类专业）；培训经历：较熟悉医疗、保险及人伤核损知识；工作经验：具有从事人伤查勘或核损工作两年以上经历；具有较长期的机动车保险、人身保险及责任保险人伤查勘或核损工作的经验；较熟悉医疗、保险及人伤核损知识；对人伤案件损失能够较准确的进行预估；职业技能：作风严谨、求实；具有强烈的风险意识和严谨、细致的工作作风；具有较强的数据分析能力和团结协作的工作精神；能够熟练运用计算机进行办公；品德正派，身体健康。3、人伤核损岗位职责：负责超人伤查勘岗权限车险、人身险及责任险案件的核损工作及其调解方案审核、
5、待核赔案件的核赔工作；负责超本岗权限车险、人身险及责任险案件的初核工作及其调解方案拟定及其上报工作；负责建立各地定点医疗单位及药品数据库，并定期补充更新资料；负责超人伤查勘岗权限核损业务的记录工作；对人伤案件核损异常的中心支公司进行定期或不定期的现场或非现场检查；负责解释公司人伤核损政策；完成部门领导交办的其他工作任职资格：教育背景：具有大学专科及以上学历（医学类专业）。培训经历：熟悉各种医疗方案、药品疗效、作用及保险知识；工作经验：具有从事人伤核损工作两年以上经历；具有较长期的机动车保险、人身保险及责任保险人伤核损工作的经验，熟悉各种医疗方案、药品疗效、作用及保险知识；对人伤核损具有丰富的经
6、验；职业技能：作风严谨、求实；具有强烈的风险意识和严谨、细致的工作作风；具有较强的数据分析能力和团结协作的工作精神；能够熟练运用计算机进行办公；品德正派，身体健康。4、人伤查勘岗位职责：在分公司派驻查勘定损室主任的领导下，制定中心支公司人伤案件管理实施方案。负责车险、人身险及责任险人伤案件的查勘、调查、取证工作，确定事故责任，核定事故损失，完成未决理算，超未决理算权限的要上报审批。负责车险、人身险及责任险人伤案件的初核工作、人伤案件调解方案拟定，报部门经理审批后上报处理工作。负责人伤查勘及核损数据的记录及其上报工作。任职资格：教育背景：具有大学专科及以上学历（保险、医学或法律类专业）。培训经历
7、：熟悉医疗、保险或法律相关理论、知识及操作。工作经验：具有从事医疗、保险或法律工作一年以上经历；具有机动车保险或医疗、法律工作经验，较熟悉各种医疗方案及药品疗效、作用或与保险相关的法律条文及程序；对人伤调查具有一定的经验。职业技能：作风严谨、求实；具有强烈的风险意识和严谨、细致的工作作风；具有较强的数据分析能力和团结协作的工作精神；能够熟练运用计算机进行办公；品德正派，身体健康。三、人伤案件管理操作实务1、人伤案件查勘跟踪管理、人伤案件查勘管理工作内容包括人伤查勘、人伤跟踪、人伤超权限审批、登记人伤案件跟踪台帐（详见表1）和人伤案件未决修正台帐（详见表2）、未决理算操作。表1：*财产保险山东分
8、公司*中支公司车险人伤案件跟踪台账承保机构报案号车牌号出险时间人伤查勘岗第1次跟踪第2次跟踪第3次跟踪第N次跟踪时间案情变化时间案情变化时间案情变化时间案情变化*财产保险山东分公司*中支公司人身险案件跟踪台账承保机构报案号被保险人出险时间人伤查勘岗第1次跟踪第2次跟踪第3次跟踪第N次跟踪时间案情变化时间案情变化时间案情变化时间案情变化*财产保险山东分公司*中支公司责任险人伤案件跟踪台账承保机构报案号被保险人出险时间人伤查勘岗第1次跟踪第2次跟踪第3次跟踪第N次跟踪时间案情变化时间案情变化时间案情变化时间案情变化表2：*财产保险山东分公司*中支公司车险人伤案件未决修正台帐承保机构报案号车牌号出险
9、时间查勘岗未决理算金额第1次跟踪第2次跟踪第3次跟踪第N次跟踪时间修正的预估时间修正的预估时间修正的预估时间修正的预估*财产保险山东分公司*中支公司人身险案件未决修正台帐承保机构报案号被保险人出险时间查勘岗未决理算金额第1次跟踪第2次跟踪第3次跟踪第N次跟踪时间修正的预估时间修正的预估时间修正的预估时间修正的预估*财产保险山东分公司*中支公司责任险人伤案件未决修正台帐承保机构报案号被保险人出险时间查勘岗未决理算金额第1次跟踪第2次跟踪第3次跟踪第N次跟踪时间修正的预估时间修正的预估时间修正的预估时间修正的预估、分公司客服调度岗在接到人伤报案后派工给查勘岗，然后客服调度岗在1日内将承保机构、报案
10、号、车牌号、被保险人、出险时间、查勘岗等信息分险种录入“OA公共文件柜”中的人伤案件未决修正台帐里。、接派工查勘岗按照*财产保险股份有限公司标准化管理手册之二的“车险人伤理赔实务操作流程”“人身险理赔实务操作流程”“责任保险理赔操作流程要点”对人伤案件进行查勘，且要求在2日内将案件的总预估损失金额（包括车辆及财产损失）录入到“OA公共文件柜”中的人伤案件未决修正台帐里的“未决理算金额”栏中。、人伤查勘岗每天都要对人伤案件未决修正台帐进行检索，选取未决理算金额超过1000元的案件按案件类型定期跟踪，将每次跟踪进展结果添加到“OA公共文件柜”中的人伤案件跟踪台帐中，直至案件跟踪结束，并将每次跟踪修
11、正的总预估损失金额（包括车辆及财产损失）录入到“OA公共文件柜”中的人伤案件未决修正台帐里。省内异地人伤案件由伤者所在地机构人伤查勘岗查勘跟踪，且要在9日内将查勘材料寄给承保机构人伤查勘岗，由承保机构人伤查勘岗录入台账或上报超权限案件未决审批。省外异地人伤案件由代查勘岗负责跟踪、录入台账，但超权限案件未决上报审批由承保机构人伤查勘岗负责。、人伤跟踪的主要内容：了解伤者基本情况、伤情程度。跟踪伤者治疗过程，协调确定伤者的抢救和治疗方案，判断伤势转归和愈后的相关情况。告知投保人、被保险人、受害人及治疗医院属于保险责任的医疗费用范围、各赔偿项目和索赔所需资料。对死亡原因的鉴定和伤残等级的评定进行跟踪和调查。随时修正估损金额并记录在人伤案件未决修正台帐。提供理赔咨询（垫付、结案指引等）、提出调解方案，协助事故双方调解结案，尽量避免诉讼。、案件跟踪标准：住院类和死亡类要进行人伤跟踪。跟踪周期：以报案时间为起点，每隔7天跟踪一次，必要时进行二次住院查勘，直至案件跟踪结束。、案件跟踪结束标准：赔付结束、客户提交资料索赔结束、自行调解结束、诉讼结束（上报至分公司人伤核损岗转至分公司法律事务部进入诉讼流程）。未达到案件跟踪结束标准的，中心支公司人伤查勘岗要跟踪案件直至符合
