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1、汽车工程师系列课程之,POKA-YOKE 防错技术 一种以追求制程零缺陷为目的的理念和手段,以超越ISO/TS16949为追求的卓越绩效手段,第一章 防错方法的基本知识,防错的精髓,一个世界500强的日用品生产商，在制造香皂的生产线上发现会有没有香皂的空盒子从流水线上流入包装箱，造成客户投诉，于是工厂立即为此成立一个team来解决这个问题，通过一系列分析并请来专业人员对流水线进行改造，在最后一段流水线增加了一个称重装置，并能自动将重量超出设定公差的包装盒剥离流水线，经过一段时间的监视使用，最后成功关闭了该问题，并做了Success story在整个集团中分享。 同时另一个做肥皂的乡镇企业也发生
2、了同样的问题，空包装盒流入包装箱，私人老板立马命令生产线班长解决此问题。那位班长在生产线转了半天后，找来一台电扇，调整了一下距离流水线的距离，风扇的风正好可以将空盒子吹下来，班长满意的走了。,公元五二七年 梁 大通元年,菩提达摩和尚 坐船来到中国广州,这时的梁武帝 是个崇尚佛教的皇帝 经常着袈裟，吃斋念佛 闻听达摩到来 邀请达摩到首都南京相见,这根本没有什么功德可言 你所做的 只是一点世俗的 小果报而已,我自即位以来 供养佛僧 建造寺庙 抄写佛经 这究竟有多大功德？,达摩自知 跟梁武帝法缘不合 就横渡长江 北上嵩山少林,我确实是 见其人而不能见 会其人而不能会啊 ,稽首天中天， 毫光照大千；
3、八风吹不动， 端坐紫金莲。,佛家所谓的“八风”，是指利，衰，毁，誉，称，讥，苦，乐，四顺四逆共八件事，顺利成功是利，失败是衰，背后诽谤是毁，背后称赞是誉，当面赞美是称，当面漫骂攻击是讥，痛苦是苦，快乐是乐。佛家教导说，应当修养到遇八风中的任何一风时情绪都不为所动，这就是八风不动。,喜好佛法的苏东坡,为什么要做？为什么要这么做？,三流管理者学管理知识 二流管理者学管理技巧 一流管理者修炼管理心智，学管理智慧!,为什么要做？为什么要这么做？,目的,指导原则,表象和产物,核心和根基,为什么要做？为什么要这么做？,三个先决命题,人们的错误是自然的事件，所有的人都犯错误，无意识的错误不仅是可能的，而且是
4、不可避免的 机器亦然,错误和缺陷,错误是预期过程的任何偏离，是人们由于疏忽、无意识等偶尔犯下的。 缺陷是错误的后果。 所有的缺陷由错误产生； 不是所有的错误都产生缺陷。,错误和缺陷,因为错误是造成缺陷的原因，因此可以通过消除或控制错误来预防缺陷的出现。,来自于HAZOP的偏离分析,危险与可操作性研究（HAZOP）：对于一种工艺或产品，在其生产过程中某些部分可能会没有像期望的那样运转，而这种偏离正常的运转将对过程的其他部分带来严重后果。HAZOP是应用正规系统标准检查方法检查工艺过程和设备工程的意图，以评价工艺和设备个别项目的误操作或故障的潜在危险和其对整个设备的影响后果。,来自于HAZOP的偏
5、离分析,指导语句：是对意图进行定性的简明用语，以便引导和激发创造性的思维过程，从而发现偏离。,错误的主要表现,十种最普遍的错误表现：过程中的疏忽、过程中的错误、装备工件中的错误、遗失零部件、不适当的零部件、处理错误的工件、操作错误、检测/测量错误、设备维护错误、手误。,错误的主要表现,过程中的疏忽：遗漏一个或多个过程步骤； 过程中的错误：过程的操作没有按标准工作程序实施； 装备工件的错误：对现行产品使用了不正确的工具或设备； 遗漏零部件：装配、焊接或其他过程中未有全部部件； 不适当的零部件：装配时安装了不正确的部件； 处理错误的工件：对错误的部件加工 操作错误：执行操作不正确；标准过程或规范说
6、明的版本不正确 检测/测量错误：机器调整、测试方法错误或来自供应商的部件的尺寸错误 设备维护错误：由不正确的维修或部品更换导致的缺陷 手误,错误是如何发生的？,错误是如何发生的？,十大错误原因：遗忘、理解错误、识别错误、新手错误、意愿错误、疏忽错误、迟钝的错误、缺乏标准导致的错误、意外错误、故意的错误。,错误是如何发生的？,遗忘：有时当我们不集中精神时我们会忘记事情。出门时忘记了锁门或关煤气。 理解错误：有时在我们熟悉情况前得出错误结论时会出错。例如，当不熟悉自动变换器的人踏在刹车上时会认为是离合器。 识别错误：有时我们由于看太快或由于太远看不清楚会错误判断局势。例如，将1美圆的钞票误认为10
7、美圆。 新手错误：有时我们由于缺乏经验而产生错误。例如，新工人不知操作程序或刚开始熟悉。 意愿错误：有时当我们在特定的环境下决定不理睬某些规则时会发生错误。例如，由于在视线内没有车时闯红灯过街。,错误是如何发生的？,疏忽错误：有时我们会心不在焉并犯错误而不知道它们是如何发生的。例如，有些人无意识的穿过街道而没有注意到亮着红灯。 迟钝的错误：有时当我们的行动由于判断的延迟而迟缓时我们会犯错误。例如，学习开车的人踩刹车较慢。 缺乏标准导致的错误：有时由于缺乏指引或工作标准时会发生错误。例如，由于单个工人的判断力而出现的测量错误。 意外错误：当设备运行状况与预期不符时会发生错误。例如机器可能在无警示
8、的情况下故障。 故意错误：有些人故意制造错误。犯罪和破坏就是例子。,错误是如何发生的？,错误是如何发生的？,错误的第一因素是：？,错误是如何发生的？,错误是如何发生的？,为什么与在复杂的路况下比较，在平直的路上开车更容易发生事故呢？,还有什么导致了错误的出现,还有什么导致了错误的出现,还有什么导致了错误的出现,还有什么导致了错误的出现,还有什么导致了错误的出现,还有什么导致了错误的出现,还有什么导致了错误的出现,还有什么导致了错误的出现,还有什么导致了错误的出现,还有什么导致了错误的出现,还有什么导致了错误的出现,还有什么导致了错误的出现,还有什么导致了错误的出现,还有什么导致了错误的出现,还
9、有什么导致了错误的出现,还有什么导致了错误的出现,还有什么导致了错误的出现,还有什么导致了错误的出现,还有什么导致了错误的出现,还有什么导致了错误的出现,还有什么导致了错误的出现,还有什么导致了错误的出现,还有什么导致了错误的出现,还有什么导致了错误的出现,还有什么导致了错误的出现,还有什么导致了错误的出现,误导产生的错觉 过分关注产生的幻觉 观察的细致程度 观察的不同角度 悖论 惯性思维 盲点,还有什么导致了错误的出现,提问：许多人对计算机键盘的字母排列顺序都感到疑惑，B不在A旁边，应该相连的P与Q却各守一方，遥遥相望，这是什么道理？,回答：其实，这种键盘的原始设计理念就是要让你打不快！目前
10、大众普遍使用的键盘叫做“快蹄键盘“，原文为“QWERTY“，原来的键盘基本上是照着字母顺序排列，但为了怕打字者打太快，使得支撑键盘的机械杆相互碰撞造成故障，故调整某些字母的位置，形成今天的模样。把较常用的字母摆在较笨拙的手指下，使用频率很高的字母，却被交给了最笨拙的左手无名指和小指来击打。,还有什么导致了错误的出现,还有什么导致了错误的出现,错误是如何发生的？,现代质量管理之父 后现代工业革命（第三波工业革命）之父,错误缺陷的后果,增加成本 时间损失 带来危险或可能的伤害 丢失业务,消除错误缺陷的意义,Zero Defects零缺陷目标 减少各种错误-缺陷-损失 减少浪费（Muda） 增加正向
11、收获 降低废品率，减少返工 向消除质量检验迈进，降低检验成本 提高工作质量、强化效率 将操作人员的时间和精力解放出来，以从事更具有创造性和附加价值的活动，从而使员工通过更多的参与获得成就感与满足感 增强安全性并适应环境保护的需要 降低质量风险、优化产品性能、提高顾客满意度，获取最大竞争优势,消除错误的意义,任何组织的目的都是一个需要的解决方案，三个需要分别是指：顾客的需要、员工的需要和组织自身的需要。这三个需要形成了一个价值链。因此，必须统一看待顾客、员工和组织自身的需要。,我们今天将要讨论的重点是,我们的期望,我们期望,我们有能力: 减少所有的缺陷，避免所有的问题！ 如果缺陷不能减少，问题不
12、能避免，我们期望对我们不良的影响最小，损失最小！ 传统解决缺陷的方法是: 及时地发现缺陷，并尽可能地找出发生缺陷的原因，采取纠正措施，防止以后此类缺陷的再次发生，使以后出现的缺陷便会越来越少，直至完全排除缺陷。 注意：这种传统的方法是缺陷已经发生，也已经造成了损失。 同时：有些缺陷和失误造成的后果无法挽回,如果事情做对了99.9%会意味着是什么？,99.9%实用意义,每小时丢失16,000个邮件 每天15分钟左右的不稳定饮水 每星期5,00个不正确的外科手术程序 每天2个过短或过长的机场着陆 每年200,000个错误药方 每人1年中有32000次错误的心跳 每天有50个新生婴儿被医生意外跌落
13、每月大约7小时停电,如果事情做对了99.99966%会意味着是什么？,一辆汽车有多少零部件？,克劳斯比和零缺陷,被誉为“全球质量管理大师”、“零缺陷之父”和“伟大的管理思想家”的菲利浦克劳斯比在20世纪60年代初提出“零缺陷”思想，并在美国推行零缺陷运动。 零缺陷管理最早应用于美国马丁马里塔公司（Martin Marietta Materials Inc.）的奥兰多事业部，又称零缺点。1962 年该公司为提高产品的可靠性，解决“确保质量”与“按期交货”的矛盾，首先在制造部门实施零缺点计划，获得了成功。第二年，美国通用电气公司在全公司范围内实施零缺点计划，并增加了消除错误原因建议这一重要内容，从
14、而使无缺点计划更加完善。 1964年初，美国国防部正式要求军工系统的企业普遍采用零缺点计划，许多民用工业企业也相继实施零缺点计划。 1965年5月，日本电气股份公司首先在日本开展了零缺陷管理，称为零缺陷运动。日本一协会还专门向美国派遣了“零缺点计划”考察团，并组织了推进零缺点计划研究会。仅一年多的时间。在日本开展零缺点运动的公司就有100多家。 美国在1988年设立了克劳斯比质量奖，1992年设立的欧洲质量奖的核心框架体制亦是克劳斯比质量奖。,克劳斯比和零缺陷,零缺陷管理的核心是第一次把正确的事情做正确，包含了三个层次：正确的事、正确的做事和第一次做正确。因此，第一次就把事情做对，三个因素缺一
15、不可。每个人都坚持第一次做对，不让缺陷发生或流至下道工序或其他岗位，那么工作中就可以减少很多处理缺陷和失误造成的成本，工作质量和工作效率也可以大幅度提高，经济效益也会显著增长。,检验技术和零缺陷,质量控制(Quality Control)范畴中，有3个主要检验技术： 判别检验(Judgment Inspection)- 于生产过程中，由产成品中，辨别出缺陷品。此方式无法减低实际不良率，仅能预防客户不会收到不良品。 有效信息检验(Informative Inspection)-调查不良原因，并回馈此讯息于可有效防范的流程中，这样，则可进行改善并降低不良率。 来源/溯源检验(Source Insp
16、ection)- 通常一个不良情况是由简单的错误所产生的结果。藉由在来源端100%的检验，可将错误再成为不良以前就改正，因此能达到缺陷为零。,检验技术和零缺陷,判别检验(Judgment Inspection） 指在通过对产品的检测和挑选，以将不合格品从合格品中挑选出来的检测方法，一般LQC所进行的检验和测试均为判别检验。 是一种事后补救方式，它不能防止缺陷的产生，只可以发现并隔离缺陷并为后续改鄯提供某些信息,相当於救火。等到火警发生才去扑救，往往损失惨重。 理想的过程应该是免检的，即通过预防使过程缺陷为零，自然无须去检验，由于质量管理水平有限，目前绝大多数公司都在浪费大量的人力物力进行判别检验。 当然最终的目标是完全取消判别检验。,检验技术和零缺陷,有效信息检验(Informative Inspection) 是通过抽样方法取得检测数据，并利用此数据，来监控生产过程的稳定性。统计过程控制（SPC）方法所进行的检测即为有效信息型检验。 带有预防性质，虽然它在抽检时间上是与生产过程同步进行的，可以及时发
