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1、脑转移癌的治疗及护理,肿瘤科 谢辉 2016年4月,LOGO,学习内容,概述,临床诊断,脑转移癌,脑转移瘤（Brain metastatic tumors）是指源于中枢神经系统以外的肿瘤细胞转移到脑组织的颅内常见恶性肿瘤。 脑转移瘤是成人颅内肿瘤最常见的肿瘤。 转移瘤占颅内肿瘤的10左右。 发病高峰年龄4060岁，约占80% 。 男性稍多于女性 ,男性以肺癌转移最多 ,女性以乳腺癌转移最多。,一、 概 述,发病情况,脑转移癌的原发部位 原发部位 百分比( % ) 原发部位 百分比( % ) 肺 64 结直肠癌 3 鳞癌 30 原发不明 7 腺癌 17 其 它 3 小细胞癌 17 总 计 100
2、 乳腺 14 肾癌 5 黑色素瘤 4,恶性肿瘤病人中约2040将发生脑转移，其中70 的患者为多发脑转移瘤。 非小细胞肺癌脑转移的发生率约20-40%，高到低：腺癌 大细胞未分化癌鳞癌 小细胞未分化肺癌首次就诊，脑转移发生率10%，诊疗过 程中为40 50%，存活2年以上的患者脑转移达80%。 原发肿瘤中以肺癌最多，占脑转移瘤的40%-70%；其次为 乳腺癌、肾癌、消化道肿瘤及原发灶不明的肿瘤等,发病情况,脑转移病程,脑转移自然病程1-2个月；单纯化疗为2.5-3个月。 全脑照射有效率为60%80% ,中位生存期为46个月,1年生存率为14%20%。 脑转移是原发瘤治疗失败的常见原因。,脑转移
3、途径和部位,1)血行转移：常见有肺癌，乳癌，肾癌等； 2)直接蔓延：鼻咽癌，视网膜母细胞瘤，头皮癌等； 3)蛛网膜下腔种植播散：髓内肿瘤，室管膜瘤等； 4)淋巴转移：肿瘤细胞沿脊神经或颅神经周围的淋巴 间隙进入脑脊液循环入颅或通过椎静脉侵入颅内。,脑转移途径和部位,几乎都是通过血行性转移 70%以上是多发的 最常见于灰白质交会处 80%分布于大脑,15%小脑,5%于脑干,二、脑转移癌的诊断,（一）临床表现（1）,脑转移癌可发生在患原发肿瘤病程中的任何时间，表现出相应的神经症状与体征。 一般呈亚急性起病，病程较短，病情进行性加重。 肺癌诊断到脑转移平均约4月，乳癌诊断到脑转移平均约3月，另外还有
4、部分肿瘤发现时已发生脑转移。 多发脑转移癌、黑色素瘤脑转移常伴有癫痫的发生；黑色素瘤脑转移还易造成脑膜转移和蛛网膜下腔出血 肺癌、肾癌及绒癌脑转移易出血； 乳癌和前列腺癌可造成硬膜下血肿； 肺癌可形成囊性占位，偶见与脓肿伴发，还可见癌栓形成的脑栓塞；如转移瘤堵塞了脑脊液循环通路，可形成梗阻性脑积水。,（一）临床表现（2）,神经系统的各种压迫症状严重影响患者生存质量，常危急患者生命，预后极差。,CT和MRI检查是常用检查手段，强化MRI检查能 够发现CT难以发现的 隐蔽病灶，精确了解病变的 位置、大小及肿瘤周围水肿带的情况。 有人观察62例晚期肿瘤患者， MRI检出22例脑转 移、其中16例无症
5、状；经CT检出的5例单发脑转 移中的4例经MRI检出多发转移。 脑转移瘤的最佳诊断方法是磁共振成像（MRI） 增强扫描。 CT有助于检出位置深、体积小的病灶，如 小脑桥的转移；单光子体层摄影术则有助于区 别脑出血及转移。,（二）影像学检查,（三）其他： 脑脊液检查可提示蛋白质含量升高、糖含量可降低。 某些患者的乳酸脱氢酶含量升高，可查到肿瘤细胞。只是多数患者不能接受此方法，所以难以广泛实行。,治疗,手术治疗,化疗,放疗,脑转移癌的常见治疗,靶向 治疗,药物对症治疗,（一）药物对症治疗,对病情危重不能耐受手术或急性恶化垂危的病人首先给予药物对症治疗，如激素、脱水药等，一般都能迅速缓解高颅压的症状
6、，待病情平稳后再采取其他治疗方法。 激素是脑转移瘤的基础治疗，对70%的病人有效。但单用激素治疗的平均生存只有2个月，故通常与其它治疗联合应用。控制颅内高压症状时还应物使用脱水及利尿剂，控制癫痫采用苯妥英纳，安定等药。,（一）、药物治疗（1） 降颅压,激素 利尿剂 甘露醇 甘露醇+激素 -注意电解质平衡 颅高压者 补液速度慢及少补液,（一）、药物治疗（2） 降颅压,激素：减轻及防止组织炎症反应，毛细血管扩张及通透性， 水肿形成。 利尿剂：排泄体内过多纳和水， 细胞外液容量，消除水肿。 甘露醇：组织脱水药，血浆胶体渗透压，组织水份进入血管内， 组织水肿。,单纯手术治疗，复发率可达40.9，中位生
7、存期 为生存期10-14月。 对于脑深部和重要功能区的肿瘤则极少考虑手术。 手术后效果取决于术前的一般情况和手术是否能 全切肿瘤。,（二）手术治疗,适 应 证 对放射线不甚敏感，或无法接受手术和/或放疗的病人，化疗是 重要的姑息治疗手段。 乳癌、小细胞肿瘤反应最好，但由于耐药问题，后期疗效较差， 一般不作为首选治疗手段，可以作为手术或放疗的辅助治疗。 有效的化疗可以消除全身各处的微小转移灶及脱落的癌细胞，防 止转移，放疗加化疗的中位生存期高于单纯放疗，是延长生存期 的重要因素。,（三）化疗,靶向药物尚无治疗脑转移瘤的大宗临床试验观察结果。 目前已进入脑转移瘤临床研究领域的靶向药物主要为 EGF
8、R-酪氨酸激酶抑制剂（TKI），如吉非替尼、拉帕替 尼等。,（四）靶向治疗,125I粒子植入： 2. 免疫细胞治疗的可能？,（五）其他治疗,（六）、放射治疗,适 应 证 颅外各个系统恶性肿瘤的颅内转移瘤 全身情况尚可, 无明显颅压增高症状与体征，或经药物，或经手术颅内压获得一定程度的控制。,放疗,禁 忌 证 1. 位于或邻近脑脊液循环通道的转移瘤，已导致脑 室明显扩大，脑脊液循环受阻导致顽固性颅内压 增高，药物无法控制，而又未行脑室腹腔分流者 2. 严重心、肝、肾功能不全 3. 患者一般情况差、恶病质 (应在控制颅压的情况下进行。对颅压高的病人应慎重，因放疗会造成肿瘤出血、坏死和脑肿胀，使颅压
9、高加重，诱发脑疝。),放射治疗,注 意 事 项 1.预防并及时治疗早期急性和早期迟发性脑放射反应，尽量减少放射性脑损伤 2.注意监测白细胞与血小板的变化，如有下降趋势应及时治疗 3.因脑水肿导致明显颅内压增高，须用糖皮质激素类药物和脱水利尿剂 4.密切观察和防治颅内出血及脑疝 5.注意后期脑的不同程度损伤及神经、精神症状的出现,术后辅助放疗：目前认为手术加全脑放疗是单发脑转移瘤的首选治疗。有临床研究：比较了单纯手术和术后放疗，二者复发率有显著差异（70与18，P0.001）、而总体生存率无差别。 因此，术后辅助放疗能改善患者生活质量，但仍需更多前瞻性临床研究阐明其是否能延长患者生存。,辅助放疗
10、,预防性脑放射(PCI)： 用于恶性程度高、生物行为活跃的肿瘤。 对小细胞肺癌患者行全脑预防性照射后脑转移 率下降了5倍。 全脑照射中心平面剂量为30GY/10次/2W。 为了减少毒性叠加的可能,PCI应避免与化疗同步使用。,辅助放疗,脑转移瘤的再放疗： 适应症:KPS评分70分、年龄65岁、原发灶 控制良好、无颅外转移； 再放疗的病灶中67%是新转移灶、33%是原位 复发; 第一次放疗疗效显著者可考虑给予第二疗 程放疗。,辅助放疗,病例,姓名：邢进海 性别：男 年龄：52岁 科室：肿瘤科 住院号：p98163 床号：9床 入院日期：2016年3月10日18时47分 主诉 反复头晕、头痛伴肢体
11、抽搐4年。 病史 患者于4年前无明显诱因出现头晕、头痛，伴行走不稳、肢体抽搐，到中国人民解放军空军总院就诊，检查提示颅内多发占位性病变，进一步检查明确诊断“左肺低分化腺癌并脑、腰椎转移、继发性癫痫”，后行颅内转移瘤r-刀治疗及经皮肺穿刺射频消融术，术后恢复良好，之后给予“顺铂+长春瑞滨方案化疗4程，因骨髓抑制明显未继续化疗。于2013-12开始口服“易瑞沙”靶向治疗，服用2月后复查肿瘤指标将至正常，后规律复查肿瘤指标缓慢升高。期间患者仍间断出现头晕、头痛、肢体抽动；后改用“培美曲塞”单药化疗2程，复查肿瘤指标无明显降低，未继续使用。于2015年1月停用易瑞沙，服用新药“9291靶向治疗。,LO
12、GO,病例,于2015年3月患者因四肢抽搐明显，伴言语障碍到黄浦区医院诊治，考虑继发性癫痫，予脱水降颅压等治疗可好转出院。于同年5月到中山大学附属肿瘤医院进一步治疗，给予“奈达铂+培美曲塞”方案化疗4程，化疗后复查提示颅内病灶仍进展，未继续化疗，后于同年9月到外院行“颅内转移瘤切除术”。2015年12月患者头痛、头晕加重，间中伴肢体抽搐，伴颈项强直，到中大肿瘤医院复查提示颅内病灶增大，建议行全脑放疗，单患者拒绝，于2016年1月到广医二院行伽马刀手术，术后恢复良好，后口服“特凯罗”靶向治疗。1月前患者出现双下肢无力，站立不稳，致摔倒，并感头晕、头痛较前明显，于2016年3月1日到中大肿瘤医院给
13、予“多西他赛+伊立替康”化疗，1天前出现牙关紧闭，伴双眼凝视、四肢抽搐、抖动，意识丧失，持续约1分钟左右，清醒后仍有头晕、头痛。为进一步治疗，就诊我院门诊，门诊拟“肺癌并脑、腰椎转移”收入院。,病例,治疗过程 予甘露醇、地塞米松脱水降颅压、减轻脑细胞毒性水肿，抗癌扶正、提高免疫力等治疗。继续口服凯特罗靶向治疗，自备巴德金口服抗癫痫治疗。考虑患者长期静滴甘露醇，经要求于3月21日在B超引导下行PICC 置换术。经脱水、减轻脑水肿治疗病情缓解不明显，3月25日开始予替莫唑胺300mg qd口服化疗，3月29日结束化疗，化疗后患者无恶心、呕吐，精神睡眠食纳一般，有便秘，予乳果糖口服通便。右上肢麻木较
14、前改善不明显，加用鼠神经营养神经治疗。4月5日患者诉晨解血便，便后滴血，无腹部不适及头晕，考虑痔疮出血可能性大，暂停用地塞米松。4月8日好转出院。,脑转移癌的护理,（一）病情观察,护士认真倾听患者有关的头病的诉说，评估头痛的性质、程度、持续时间、根据WHO疼痛三阶梯指导原则，遵医嘱予止痛药物，告诉患者疼痛不能强忍。 密切观察患者的生命体征，瞳孔意识及呕吐发生的时间、性质、量；准确记录24小时出入量，以防电解质紊乱. 如患者出现抽搐时立即通知医生，同时予开口器、压舌板，防止舌咬伤。 加强生活护理防止跌倒等意外发生。,（二）颅内高压的护理,遵医嘱按时、快速静滴20%甘露醇250ml级地塞米松10m
15、g静脉注射。为防止外物外渗，保证药液的有效性，应用中心静脉导管输液，并做好导管的维护。同时抬高床头15度30度利于颅内静脉回流。 在治疗的过程中密切观察患者有无头痛加剧、意识改变、意识模糊、呕吐频繁、肢体抽搐血压升高、呼吸节律改变、双侧瞳孔不等大、烦躁不安等脑疝前期和脑疝的症状及体征，立即通知医生采取急救措施. 由于患者处于应急状态，又加上激素和化疗药物，极易出现应激性溃疡，应注意观察大便的颜色、性状，及早发现，及时处理。遵患者保持安静，勿做屏气动作。 便秘者给予缓泻剂或使用开塞露，禁用大量液体灌肠，以免加重脑水肿。,（三）呼吸道的护理,保持呼吸道的通畅，对于呕吐频繁特别是喷状呕吐者取侧卧位。呕吐后及时清洁口腔及鼻咽部，防止发生吸入性肺炎。,（四）饮食护理,因晚期脑转移癌患者常有食欲不振、消瘦、贫血、免疫力下降等，足够的营养能增加机体的抵抗力和对治疗的耐受性，减少并发症的发生。除静脉补充营养外，鼓励患者多食高蛋白、高维生素、高热量、清淡易消化的无刺激食物，并少量多餐。 为保证大便通畅嘱患者要多食新鲜蔬菜和水果，必要时榨成果汁、蔬菜汁让患者饮用。 对头痛、恶心、呕吐症状严重者，要限制水和盐的摄入。,（五）骨髓抑制的护理,由于脑转移癌患者应用化疗药物，应查血常规1次/周。 当白细胞3x109个/L时，遵医嘱给予升白药皮下注射。保持房间整洁，定时通风。嘱患者勤洗手，勤换衣服，并注意
