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1、后路多组神经束支部移位重建肩外展功能,肩外展功能丧失病因,臂丛损伤：C5、上干或全臂丛损伤 臂丛肿瘤 产瘫,背 景,肩外展的重建方法,带蒂肌肉移位术：手术创伤较大，适于病程长患者 斜方肌、胸大肌、背阔肌、大圆肌、组合肌肉 吻合血管神经的功能肌肉移植术：手术复杂，创伤较大， 恢复程度有限 股薄肌 肩关节融合：罕用，儿童禁忌 动力神经移位术：创伤小，恢复快，病程不超过1年 应用广泛，仍需不断完善 副神经、胸背神经、肋间神经、胸长神经,背 景,一般资料,11例臂丛神经损伤后肩外展功能丧失的车祸伤患者 年龄1756岁，患侧肩关节外展、外旋、上举不能；耸肩、伸肘、屈伸腕指肌力4级 肩外展功能丧失后4-1
2、0个月手术 肌电图检查示副神经及肱三头肌肌支功能良好,手术方法,患者侧卧位后路手术切口设计,后路显示副神经与肩胛上神经,后路副神经与肩胛上神经直接吻合,手术方法,后路显示腋神经,后路肱三头肌肌支与腋神经直接吻合,后路副神经肩胛上神经 肱三头肌肌支腋神经移位,结 果,11例中10例获随访，随访时间1030个月 术后4-8个月开始出现肩外展动作，肌电图可记录到新生电位 术后12-30个月，患肩外展30-180，平均84；肌力2例M3，5例M4，3例M5；屈肘肌力1例M4，2例M5 术后未出现明显供区神经运动、感觉障碍：患者伸肘正常，肱三头肌肌力5级；斜方肌下部肌力0-3级，斜方肌上中部肌力及耸肩功
3、能正常,男，17岁，车祸致右臂丛上干损伤、右肩胛骨骨折、右肱骨外科颈骨折7个月入院,手术切口设计,术前右肩关节不能外展,术后16个月肌力M5-级,男，42岁，车祸致全身多发伤术后3天、浅昏迷1天转入,右肘关节离断术后3天感染血管危象、血形成肿 右肩胛骨粉碎性骨折并右臂丛神经损伤 右胫骨平台、腓骨近端粉碎性骨折术后对位对线不良 闭合性颅脑损伤、蛛网膜下腔血肿形成,右肩胛骨粉碎性骨折并右臂丛神经损伤,伤后半年肩关节半脱位，手指屈伸功能受限,伤后6个月肩关节及肘关节X线及CT片,后路副神经-肩胛上神经 直接吻合,后路肱三头肌肌支-腋神经 直接吻合,术后随访3年肩外展上举功能恢复良好,设计并切取股前外
4、侧皮瓣修复，旋股外降支血管桥接肱A与桡A,术后4个月,右胫骨平台骨折术后对位对线差,原内固定取出、 重新复位植骨双钢板内固定,术后1年骨折愈合良好,术后3年随访骨折愈合良好，膝关节功能正常,讨 论,肩外展需多组肌肉协同运动,外旋及稳定肩胛骨的肌肉： 斜方肌上部、提肩胛肌、前锯肌、胸小肌 稳定盂肱关节的肌肉：胸大肌、肩胛下肌、大圆肌 盂肱关节外展、外旋的肌肉：冈上肌、冈下肌、三角肌 肩外展必须由冈上、下肌收缩启动，肩胛骨外旋作用重要 肩外展：1/3通过肩胛骨外旋，2/3通过盂肱关节外展实现,讨论,肩外展的神经支配与动力肌肉,肩胛上神经 冈上肌、冈下肌 C5 肩外展启动肌、肩上举主要肌、上臂外旋关
5、键肌 腋神经 三角肌 C5、C6 肩外展主要动力肌肉,动力神经移位肩外展重建 需同时修复肩胛上神经与腋神经,讨论,副神经 肩胛上神经经典术式,副神经是运动性脑神经，臂丛损伤时较少累及或损伤较轻 副神经位置表浅，走行变异小，与肩胛上N粗细匹配，作用协同 副神经与肩胛上神经邻近，移位修复通常可直接吻合 副神经移位修复肩胛上神经的疗效优于腋神经和上干后股 副神经移位修复肩胛上神经时部分臂丛损伤的疗效优于全臂丛,副神经肩外展重建常用动力神经,讨论,副神经 肩胛上神经经典术式缺陷,部分臂丛撕脱伤患者局部瘢痕多，前路肩胛上神经损伤严重 颈后三角切取副神经主干，斜方肌功能丧失，引起肩综合征：肩前移、翼状肩胛
6、、肩外展不对称、肩部疼痛、僵硬 锁骨上副神经移位后，部分斜方肌上部神经 支配受损，耸肩受限，肩外展功能恢复不佳 锁骨上副神经有颈丛C2C4神经根分支的干扰,讨论,副神经 肩胛上神经后路手术可行性,Pereira解剖表明，副神经在离开颈后三角后，在斜方肌深面有长段连续走行 可在斜方肌深面不同平面选择性切取作为移位动力神经 保留斜方肌上部神经分支，有利于肩关节功能恢复 在肩胛冈上缘水平，肩胛上神经与副神经降支解剖恒定，并均能游离一定距离后，进行无张力端端吻合,讨论,副神经 肩胛上神经后路手术优缺点,在肩胛冈上缘水平，两神经位置恒定，易于寻找，操作简便 可直接吻合，动力神经利用率高，神经再生距离短，
7、恢复快 保留斜方肌上部功能，对肩关节稳定性影响小，利于肩外展恢复 对部分同时存在肩胛上切迹处神经卡压患者，可同时解除卡压 后路副神经近肌门处，动力神经纤维是否足够？有待深入研究,讨论,腋神经自后束发出后分为前、后两个分支，前支支配三角肌前部和中部，后支支配三角肌后部和小圆肌及臂上外侧部皮肤的感觉，并分布于肩关节 臂丛牵拉致腋神经损伤同时，还会受四边孔肌肉钳夹,引起双重损伤，在臂丛干、股部修复疗效差,肱三头肌肌支 腋神经 临床价值,腋神经,选择性修复腋神经前支，可避免移位动力纤维散失，并跨过双重损伤区，有利三角肌功能恢复,讨论,肱三头肌肌支 腋神经 可行性,肱三头肌每个头均有2-4支肌支，各肌支
8、与腋神经前支的横径、纤维数相近 长头肌支为纯运动支，内侧头肌支运动纤维多于外侧头 虽有一定解剖变异，但选择肱三头肌长头或内侧头肌支中最粗大的支，或同时取23支细肌支，均可保证腋神经获得足够动力,肱三头肌各肌支,讨论,桡神经肌支与腋神经三角肌肌支准确吻合, 发挥动力神经有限纤维的最大作用 切取桡神经肌支纤维总和尽量满足腋神经修复需求 游离神经长度便于转位和无张力吻合 注意避免损伤桡神经主干 术后早期功能锻炼, 增加肌容和肌力,肱三头肌肌支 腋神经 手术要点,讨论,后路多组神经束支部移位重建肩外展功能适应证,臂丛C5或上干损伤，患侧肩关节不能外展、外旋、上举 耸肩、伸肘、屈伸腕、屈伸指肌力4级 肌电图检查：副神经及肱三头肌肌支功能良好 节前损伤或节后损伤时间短于12个月,讨论,后路多组神经束支部移位重建肩外展功能优点,移位多组动力神经与受区神经功能相似，粗细匹配 侧卧位即可完成手术，可直接吻合，操作方便 手术创伤小，术后功能恢复快且效果良好 术后供区损伤小，功能损失少,讨论,结 论,后路应用功能相近的多组束枝部神经分支移位重建肩外展功能，不必更换患者体位即可完成手术，供区损失小，功能恢复快且效果良好，是较理想的肩外展功能重建方法,Thank you ！,
