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1、微创技术,椎间盘疾病微创治疗技术,中医院 李 芹 良,骨科微创技术是外科学与高新技术相结合的产物。微创技术在骨科发挥着越来越重要的作用。 目前认为:微创外科技术是用最小的侵袭和最小的生理干扰，达到最佳治疗效果的一种新的外科技术。它脱胎于传统外科，与传统外科技术相比，其真谛为内环境稳定，手术切口小、疗效好、康复快、心理效应更好。 医 者 仁 者 也,前 言,微创技术,目前治疗椎间盘疾病的其它微创技术有： 化学髓核溶解术 经皮激光椎间盘减压术 经皮腰椎间盘臭氧髓核消融术 等离子射频消融髓核成形术 射频靶点消融术+盘内臭氧注射叠加术 椎间盘突出症重叠疗法,微创技术,微创技术,微创治疗建立通道,一 、
2、颈椎间盘穿刺 颈动脉鞘，气管和食管潜在的间隙是颈椎间盘穿刺的理想部位。该间隙是安全的操作通路。全部病人经颈部侧前方穿刺。（示 意 图 1） （1） 皮肤表面做标记，局部消毒。 （2） 2%利多卡因局部麻醉。 （3） 术前以左手中示指将颈动脉向外侧挤压推移，扩大该间隙。 （4） 深部前外侧挤压，使该间隙的血管神经移开，该间隙比较安全。（示 意 图 2）,微创技术,颈椎间盘穿刺X线图,（图 1）,微创技术,颈椎间盘定位穿刺图,（图 2）,微创技术,微创技术,颈椎节段穿刺的方向,（1） C23椎间盘前方是咽腔，外侧结构比较复杂，在颈动脉鞘和咽之间走行的是舌动脉，面动脉和舌骨大角。该处穿刺较困难，容易
3、引起严重并发症，如导致出血并引发呼吸困难。临床穿刺的机会也较少，应慎用。 （2） C34椎间盘水平，颈动脉鞘与甲状软骨上角毗邻，轻推移甲状软骨上角，在颈动脉鞘内侧和咽旁间隙穿刺进针，即可顺利进入椎间盘。 （3） C45椎间盘经颈动脉鞘内缘和甲状软骨板外后缘之间（平下颌角）穿刺，即可进入椎间盘。 （4） C56和 C67椎间盘在颈总动脉鞘和甲状腺之间为疏松组织，稍加外力，将总动脉鞘和甲状腺向两侧分开，即可穿刺C56 和C67间隙。 （5） C7T1间隙穿刺，该阶段两侧的颈总动脉与气管或者是甲状腺之间的间隙较大，进针容易。（如图示3）,（图示3）,微创技术,微创技术,颈椎间盘突出症发病概率依次：,
4、C56 C45 C67在这3个阶段，在自然状态下颈总动脉鞘和甲状腺有明显的间隙可以穿刺。 左侧有胸导管经过并且位置不确定，穿刺应当注意，防止淋巴液渗漏。食管在C6水平连接咽部，一般沿颈椎左侧下行，很少到右侧下行应当注意。 C7T1间隙穿刺以右侧为宜，避免伤及食管，防止胸导管损伤。（如 图 示 4） 颈椎穿刺层次是：皮肤 浅筋膜（颈阔筋膜） 封套筋膜 胸锁乳突肌前缘与舌骨下肌群外缘之间气管前间隙外缘 气管前筋膜外分咽旁间隙椎前筋膜 椎前肌椎前间隙前纵韧带椎间盘纤维环髓核,微创技术,椎间盘发病概率C5/6.4/5.6/7（如图示4）,微创技术,微创技术,腰椎间盘的穿刺与操作方法,二 、 腰椎间盘穿
5、刺 （一） 解剖概述 L34。L45椎间盘前方左侧是腹主动脉，右侧为下腔静脉，左右交感干分别位于椎间盘，腹主动脉下腔静脉之间。两侧为腰大肌以及筋膜，腹膜腔及腹腔器官。腰丛位于腰大肌深层，横突前方，腰丛和横突之间有少量肌纤维，L5S1 椎间盘前厚后薄，前与腹腔脏器相邻。两侧为髂腰肌。L5神经根，髂总静脉和髂总动脉。L5神经根自L5S1椎间孔发出后，穿行于L5横突，髂腰韧带与骶骨翼之间形成的拱形隧道。 （如 图 示 5）,微创技术,椎体间盘局部解剖（如 图 示 5）,微创技术,（二） 、 安全三角区 腰部后外侧入路 三角工作区由；脊神经根 下椎体上缘 上关节突 横突构成。 椎间盘纤维环后外侧部分在
6、此三角区无骨性结构覆盖。 脊神经根由，关节突，椎弓根与横突遮挡而避免于损伤。故称安全三角区。（如 图 示 6）,微创技术,安全三角区（图中阴影部分）（示 意 图 6）,微创技术,（三） 、操作方法 1 、 后外侧入路穿刺L34，L45 病人侧卧或俯卧，弯腰屈膝或腹部垫枕位，生理前凸与腰骶角平直，利于穿刺，此点对L5S1间隙穿刺尤为重要（示意图7）。用C臂X线机，先行侧位准确无误的确定病变椎间盘，在背部皮肤画出标记，在欲进针的椎间隙平面，后正中线向外旁开812cm为穿刺点（示 意 图 8），确定穿刺点后，常规消毒铺巾，1%利多卡因行穿刺点浸润麻醉，用18号穿刺针与躯干矢状面呈4555进针，逐层麻
7、醉，切勿将麻药注射到椎间孔处引起脊神经麻醉，同时避免穿刺过程中误伤神经根和误入血管。,微创技术,行经：皮肤皮下脂肪竖脊肌外侧部腰方肌和腰大肌经安全三角区和沿下位椎体上缘经神经根下方低纤维环的后外侧表面时有触及沙跞样感穿入纤维环时有涩韧感针尖穿过纤维环内层到髓核时阻力减小落空感深度1113cm（如 图 示 9） 拔针芯接注射器回吸有无液体吸出C形臂X机透视正侧位针尖位于椎间盘中心或中后1/3交界处成功。,微创技术,2 、 L5S1椎间盘穿刺 （1） L5S1椎间盘位置较低，穿刺困难。 后外侧入路，俯卧或侧卧位，自髂后上棘上方12cm，旁开后正中线68cm选择刺点穿。进针方向与矢状面4560，针尾
8、向头侧倾斜2030，避开髂骨阻挡或髂后上棘连线外侧1cm处为穿刺点，深度810cm。针尖进入纤维环及椎间盘内有沙跞及落空感。 （2） 髂骨穿孔法：穿刺点选择，俯卧位，X线透视下，选定L5S1椎间隙平面，刺点穿选棘突旁1216cm，此处无大神经和大血管，髂骨板最薄，也不会伤及大血管和输尿管。局麻后切开穿刺点1cm，依次分开逐层达髂骨面，环钻与背部呈1020夹角，对准L5S1椎间隙。此法提高了L5S1椎间隙的成功率，缺点是增加了不同程度的创伤，延长了手术时间，应用者少。,微创技术,腰椎穿刺体位（示意图 7）,微创技术,两种进针路线模式图（示意图8）,A后外侧入路B 髂骨钻孔法,1.大动脉 2.下腔
9、静脉3.腰肌 4.椎间盘 5.横突 6.骶棘肌 7.椎管 8.横突 9.交感神经 10.关节突关节 11.髂骨 12.髂骨钻孔,A,微创技术,盘内穿刺的途径（示意图9）,A 正位,B 侧位,微创技术,微创技术,化学髓核溶解术,化学髓核术示图10,微创技术,一、 概述 经皮穿刺化学髓核溶解术：是应用药物溶解椎间盘的髓核和纤维环，解除椎间盘对神经根的压迫而治疗椎间盘突出症的一种方法。 该法20世纪60年代始用于治疗腰椎间盘突出症 20世纪90年代用于治疗颈椎间盘突出症 1963年Smith首次将木瓜凝乳蛋白酶（木瓜酶）注入腰椎间盘内。临床应用近30年治疗腰椎间盘突出症，良好率达70%80%. 19
10、69年美国神经外科专家Sussman首次提出用胶原蛋白水解酶（胶原酶）注入腰椎间盘内治疗腰椎间盘突出症。,微创技术,结果：胶原酶不仅能有效的溶解髓核，还可溶解纤维环中的胶原蛋白。 杨述华等研究：将椎间盘髓核置入胶原酶溶液中6h小时后髓核有明显溶解，42h完全溶解成乳状。 成年后椎间盘髓核的胶原含量占髓核干重的20%25%。纤维环的胶原占纤维环干重的50%70%。 椎间盘突出物是：椎间盘纤维环和髓核，二者主要成分为胶原。 研究发现：胶原酶盘内注射2周后与注射前比较，间盘厚度下降约50%，影像学和病理解剖学观察也得到同样结果。,微创技术,二 、 机制 目前有两种酶被证实在人体内是有效的 木瓜凝乳蛋
11、白酶：对包容型椎间盘突出症效果 较好，对非包容型椎间盘突出症，尤其是髓核脱出者疗效不佳。 胶原蛋白水解酶(胶原酶）：将胶原蛋白注射于椎间盘内和硬膜外腔，脊柱旁或腹腔内注射有相当大的安全范围，而鞘内注射安全范围小，故必须将药物注射于椎间盘内和硬膜外腔，以免出现严重并发症。 软骨素酶ABC：软骨素酶ABC是否会导致髓核的炎性，导致神经根异位疼痛刺激尚待确定。,微创技术,三、 适应症与禁忌症 1 、 适应症 （1）单节段椎间盘突出症、腿痛重于腰痛、临床症状、体征及影像学检查相一致的，是化学溶解术的最佳适应症。 （2）经过其它非手术治疗2个月以上无效、突出较大、症状较重者。 （3）能充分理解化学溶核术
12、，求治心情迫切者。 2 、 禁忌症 （1）突出椎间盘钙化，中央型或侧隐窝型椎管狭窄者 （2）已出现运动障碍和马尾神经综合征者。 （3）脊椎滑脱者 （4）突出物游离于椎管内者 （5）合并其他脏器感染或重要脏器功能不全者 （6）手术导致椎管内广泛纤维化者 (7) 有严重过敏史者 （8）蛛网膜炎、神经系统疾病、糖尿病并发的多发性神经炎者 （9）孕妇、精神疾病者及16岁以下青少年,微创技术,四 、 操作前准备 术前常规检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、心电图等。 患者及家属谈话，并签署知情同意书（示 意 图 11） 术前2d训练床上排便，术前1d口服开瑞坦，预防过敏。 术前禁食46h,以免术后腹
13、胀。 胶原蛋白酶冻干制剂每支含量150u/11mg。 用时溶于注射等渗盐水，胶原蛋白酶600u溶于2ml，1200u溶于4ml备用。 上肢开放静脉滴注生理盐水以备发生意外，立即抢救。,微创技术,颈椎间盘溶核术示图（示意图11）,微创技术,五 、 溶盘术分类 1. 盘内髓核溶解术：溶核酶注入椎间盘内。(如 图 12） 2. 盘外髓核溶解术：溶核酶注入椎管内，硬膜外腔，此法对溶核药物质量要求高，对周围组织尤其是神经组织无毒副作用。,微创技术,溶核酶注入盘内示图 （12）,六、 颈椎间盘内注射髓核溶解术 适用于膨出型和包容型颈椎间盘突出症 颈前外侧入路，确定责任间盘（发病概率依次C56 C45 C6
14、7）。 用0.5%利多卡因局麻，用22号，长6cm带标志阻滞针，从穿刺点由外下向内上穿刺，表面有沙跞样感，进入髓核有落空感。 拔出针芯，接注射器回抽无任何液体，C臂X线机透视正位，证实针尖在病变椎间盘中央，侧位针尖在椎间盘后1/3处，方可注射胶原蛋白酶。 方法：胶原蛋白酶600u溶于等食盐水2.0ml，再次回吸无任何液体即可缓慢分2次注入，留针10min后拔针，针眼无菌包扎。（如图13. 14),微创技术,椎间盘内外髓核消融示图(13.14),微创技术,七、 腰椎间盘化学溶核术 （一） 腰椎间盘内注射髓核化学溶解术 盘内注射是髓核化学溶解术最初使用的方法，木瓜凝乳酶和胶原蛋白酶均可行盘内注射。
15、 该入路经安全三角区，病人侧卧位和俯卧位弯腰屈膝或腹垫软枕，利于穿刺。（对L5S1间隙穿刺尤为重要）。（如图1 5.16） C臂X线机行侧位透视确定责任间盘，（责任间盘如：L34或L45椎间盘）划出标记，理想穿刺途径是从小关节突外侧中点进入椎间盘中心，进针点为正中线向患侧旁开812cm，穿刺针与椎间盘矢状中线的夹角为4555。逐层进入间盘中央，X线机透视确定穿刺成功后，向病变椎间盘注射溶解酶。 （如图17.18）,微创技术,由脊神经根.下一椎体上缘. 上关节突和横突构成的安 全三角区 15,腰椎穿刺体位示意图 16,微创技术,腰椎后外侧进入间盘中心 17 A 正位 B 侧位,腰椎后外侧入路示意
16、图 18,微创技术,穿刺经过及示意图：皮下深筋膜竖脊肌上、下横突间腰方肌腰大肌在神经根的后方到纤维环的后外侧。 注意：若夹角过大穿刺针过度水平，旁开距离过远，以至超过竖脊肌外缘，穿刺针有可能伤及腹腔器官，若夹角过小，穿刺针过度垂直，旁开距离过近，则易伤及神经根或从椎间盘外侧平行穿过。（如图示19） L5S1椎间盘穿刺时，仅旁开68cm，进针方向与矢状面呈4560针尾向头侧倾斜2030以避开髂骨翼的阻挡。针尖触及纤维环有沙跞感，针尖穿过纤维环内层有突破该（落空感）（如图示20）,微创技术,后外侧入路错误角度,A 穿刺针过度垂直,B 穿刺针过度水平,图 示 19,微创技术,腰椎间盘内穿刺途径（示图 20）,微创技术,注入剂量： 木瓜凝乳酶先注入试验剂量400u/0.2ml,观察1520min无过敏反应，用3min以上的时间缓慢注入其余剂量，每个间盘剂量不应超过4000u/2
