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1、神经外科急诊危重病人的入院诊疗路径,日照市人民医院 靳世刚,神经外科急诊危重症,各种类型颅脑损伤 脊髓损伤 出血性脑血管病 蛛网膜下腔出血 高血压脑出血 脑动静脉畸形（AVM）,入院病情评估,病情复杂多样 难以制定统一的评估程序 评估的共同目的是要迅速找出主要危及患者生命症状。 建议使用ABCDE的程序,(1)A（Airway）气道： 气道是否通畅， 舌根后坠堵塞喉头、 口腔内异物及血液分泌物等。 首先托起下颌使舌根上抬、取出异物、清除分泌物及积血。 (2)B（Breathing）呼吸： 看有无胸廓起伏动作 听伤病员鼻部有无呼出气流 感觉用脸颊感觉有无呼出气流,(3)C（Circulation
2、）循环：有无颈动脉搏动。 (4)D（Decision）决定：根据对呼吸、循环所做出的初步检查，迅速对伤病员的基本情况做出评估，并决定要进行哪些紧急抢救措施。 (5)E（Examination）检查： 神经系统：意识、瞳孔。 从头 躯体 小腿和足。 对急危重伤伤病员的检查务求简单扼要、突出重点。,一、颅脑损伤,颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，无论在和平或战争时期都是一类极为常见的损伤性疾病。 发生率次于四肢居第二位 死亡率和致残率居第一位。,发生机理,颅脑损伤,头皮损伤,颅骨损伤,脑损伤,头皮血肿,头皮裂伤,头皮撕脱伤,线性骨折,凹陷性骨折,继发性脑损伤,原发性脑损伤,头皮裂伤 (sc
3、alp laceration),多由锐器所伤，按裂伤形态可分为： 单纯头皮裂伤 复杂头皮裂伤 头皮撕裂伤,头皮裂伤的处理, 尽快止血，加压包扎伤口； 争取短时间内行清创缝合术，可延24小时内缝合； 对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，感染严重者分期缝合； 抗感染和注射TAT。,指压止血法-头面部的止血,头顶帽式包扎,头皮撕脱伤 （scalp avulsion）,严重的头皮损伤 撕脱范围较大 严重时可撕脱整个头皮 病人大量失血可致休克 较少合并颅骨骨折或脑损伤 。,头皮撕脱伤的处理,处理原则： 尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克； 争取在12小时内行清创、缝合； 抗感染和注射TAT。 手术方法：
4、 头皮瓣复位再植； 清创后自体植皮； 晚期创面植皮，指大块头皮自帽状腱膜下或连 同骨膜一并撕脱者。,头皮撕脱伤,2. 颅骨骨折,1. 颅骨顶盖骨骨折 2. 颅底骨折,颅骨顶盖骨骨折,1、线状骨折骨折线经过脑 膜中动脉 注意： 继发性颅内血肿 2、 凹陷性骨折骨折1有手术指征 3、粉碎性骨折局部脑膜及脑组织损伤,颅底骨折,部位 瘀血 漏 颅损伤 颅前凹 眶周广泛瘀血 鼻漏 嗅，视N 呈熊猫眼 球结膜下出血 颅中凹 耳后及咽喉壁 耳漏 面，听N 颅后凹 枕下及乳突部 少见 少见,颅前凹颅底骨折 眶周广泛瘀血,颅中凹颅底骨折 耳后瘀血,颅底骨折诊断依据根据临床!,诊断:,脑震荡,1、短暂昏迷史30分
5、钟 (影响醒觉中枢，上行激动系统) 2、近事遗忘 (逆行性遗忘) 3、头部外伤后引起一般头痛、头昏、 恶心、呕吐 4、神经系统及生命体征无异常 处理: 1、平卧休息 2、对症处理,脑挫裂伤,1、意识障碍较严重，昏迷的时间较长，30分钟 (部分静脉出血) 2、意识恢复后头痛、呕吐等较严重 3、并发脑水肿及血肿脑疝 4、主要生命体征及神经系统有异常发现 处理: 注意颅内继发性血肿,颅内血肿,1、硬膜外血肿 2、硬膜下血肿 3、脑内血肿,颅内血肿,1、硬膜外血肿 2、硬膜下血肿 3、脑内血肿,颅脑损伤的处理经验,脑疝的预防和早期发现 颅内血肿的早期发现和处理，以争取良好的疗效。 病情观察 对已产生的
6、昏迷、高热等疾病的护理和对症治疗 预防并发症，以避免对脑组织的进一步损害。,颅脑损伤的诊断程序,病史 伤情轻重 闭合性或开放性 根据体征和 CT确立诊断,病情观察,1.意识,2.瞳孔,3.神经系体征,5.其它,4.生命体征,颅脑损伤入院急救,输液：甘露醇，氯化钠 监测生命体征：血压、呼吸、心率 沟通 手术,呼吸道通畅极为重要 清除呼吸道分泌物 呕吐是将头转向一侧以免误吸 深昏迷者须抬起下颌或留置口咽通气道 环甲膜穿刺或气管切开,欧洲成人重型颅脑损伤诊治指南,入院前和入院时处理,记录,恢复和稳定有效的通气和循环,必要时气管插管，机械辅助呼吸,高流量吸氧预防低氧血症,维持血压,受伤时间、原因和性质
7、,神经系统状况,其它伤初步检查，可酌情作头颅、颈椎、骨盆和其它部位X线检查，有无胸腹伤,二、脊髓损伤,脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。 胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称截瘫； 颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫痪，简称“四瘫” 。,脊髓损伤检查 全身检查 注意有无复合伤，勿因搬动病人加重损伤 局部检查 局部有压痛、肿胀、畸形及棘突分离 神经系统检查 辅助检查 X线平片、CT、MRI,脊椎损伤的搬运,颈椎损伤的搬运（一）,颈椎损伤的搬运（二）,三、脑血管病,按脑血管病因分类： 1.出血性脑血管病 2.缺
8、血性脑血管病,概 述,急性脑血管病或脑血管意外（脑卒中、中风） 急骤发生的脑局部血液循环和神经功能障碍 临床高发病率、死亡率和致残率,颅内动脉,破裂 闭塞,流行病学调查,中老年人最主要和常见疾病原因之一 与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因 患病率 719/10万 发病率 219/10万（年新发120-150万） 死亡率 116/10万（年死亡80-100万） 近70%的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴呆（致残率高）,出血性脑血管病,脑出血 蛛网膜下腔出血,脑出血,临床上死亡和致残率极高 主要病因：高血压动脉硬化 少见病因：血管异常、肿瘤、血液病 主要部位：基底节-内囊、脑干、小脑、脑叶内
9、大脑中动脉分支-豆纹动脉 与主干呈直角分出，承受压力较大 供应深部脑组织的穿透支,临床特征,发病年龄：50-70岁，男女性 起病状态：激动或活动中发病 既往史：多有高血压病史 进展情况：迅速、数小时达高峰 局灶症状：明显（偏瘫等） 昏迷、颅高压症状突出,脑出血的治疗原则,就地治疗 防治并发症 控制高血压 控制脑水肿，降低颅内压 手术治疗,一般治疗,控制高血压 保持血压 180100mmHg 降压不可过速、过低 密切观察血压的变化和调整头位（床头高度） 过高 抬高床头约30度 - 45度 正常 床头放下 过低 头位放低 持续过低 升压药,控制脑水肿、降低颅内压,20甘露醇250m1，静脉滴注（快
10、速滴入30min），每日2 - 4次， 甘油果糖250 - 500ml，静脉滴注，每日1 - 2次 速尿 20 - 40mg，静脉注射，每8 - 12小时 白蛋白 10-20g，静脉滴注，每日1次,手术治疗,1、小脑出血 2、颅内压增高或脑疝早期征象 3、脑叶内血肿或出血性脑梗死 血肿量和部位： 1、10ml 不手术 2、10 - 30ml 暂不手术，密切观察 3、30ml 手术治疗 4、濒死状态 抢救治疗,蛛网膜下腔出血,主要病因： 动脉瘤 - 占SAH的80%，前循环多见80-90% 动静脉畸形（AVM）,临床特征,发病年龄：青壮年多见（35-65岁） 发病情况：起病急骤（数分钟计） 起病
11、诱因：活动用力或激动病史 局灶神经功能障碍少见 脑膜刺激表现突出 短暂意识障碍（一过性）,临床表现,突然发生剧烈头痛伴呕吐 脑膜刺激征：颈项强直、Kernigs 征 动眼神经麻痹（后交通动脉或小脑上动脉） 急诊CT示脑蛛网膜下腔出血,SAH的危险性,SAH再次破裂： 首次出血，死亡率30%， 第二次出血70%， 第三次出血接近100% 脑血管痉挛（引起局灶性脑缺血）： 脑积水（脑脊髓液吸收循环障碍）：,SAH治疗,避免SAH再出血(绝对卧床，搬动轻微，安抚心情、避免激动，适当止痛，抗纤溶药物) 防治脑血管痉挛和其它并发症(抗脑血管痉挛) 病因治疗（DSA后手术或介入治疗） 并发症的治疗,蛛网膜
12、下腔出血的抢救,早期血管造影 72小时左右 择期血管造影 3-4周后 治疗手段 发现病因，手术治疗或血管内介入治疗 容易发生再次出血，死亡率极高（大于50%）,发现动脉瘤,动脉瘤术前CT,动脉瘤术前CTA,动脉瘤术前DSA,动脉瘤术后CT,SAH预后,病因、出血部位、出血量 有无再出血 有无其它并发症 颅内动脉瘤：首次病死率约30%，存活者2/3要复发，复发死亡率上升 AVM：急性期病死率约为10%，复发25%,寻找脑血管异常的检查手段-1,颈动脉的超声波检查,寻找脑血管异常的检查手段-2,经颅多谱勒超声波检查（TCD）,寻找脑血管异常的检查手段-3,血管造影技术（DSA、CTA、MRA）,脑血管病,急性期 (6h CT无变化),缺血性疾病,狭窄轻,内科药物,出血性疾病,高血压 脑出血,血管畸形,SAH,DSA,手术,介入,溶栓,非急性期 TIA,颈动脉彩超,狭窄70以上,DSA,内膜切除,支架,4周后,搭桥,谢 谢！,
