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1、四 大 穿 刺,胸腔穿刺、腰椎穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺术俗称临床“四大穿刺”，是临床上最常用的四种基本操作技能，也是每位医疗人员在临床工作中必须掌握的基本功之一。,胸腔穿刺,胸腔穿刺的目的是明确胸腔内有无气体、积液，并明确气胸的压力、积液的性状等，抽吸之可减轻对肺脏的压迫，促使肺膨胀。胸腔穿刺术是胸部外伤、胸腔积液等最常用的诊断、治疗手段之一，方法简单可靠。,适 应 症,诊断性穿刺： 1、胸部外伤后疑有血、气胸，未行辅助检查，急需明确诊断者； 2、胸腔积液性质不明，需穿刺抽取积液作实验室检查以明确诊断或进行鉴别诊断者。 治疗性穿刺 ： 1、大量的胸腔积液或积气，穿刺抽出液体或气体可以减轻其对肺
2、及大血管的压迫，改善呼吸、循环障碍。 2、胸腔积脓时抽出脓液，可以减轻中毒症状，防止脓胸进一步发展，并可对脓液进行细菌培养及药物敏感试验，合理应用抗菌药物。（历史背景：2012年卫生部出台的史上最严抗菌素管理办法已于今年8月1日开始执行！） 3、通过胸膜腔穿刺向胸膜腔内注入药物（抗生素、抗肿瘤药物、粘连剂等）进行局部治疗。,禁 忌 症,休克、多脏器功能衰竭等病情危重，不能耐受穿刺者。 严重出血倾向者。 剧烈咳嗽、体位受限等不能配合穿刺者。（必要时可给予镇静剂或行基础麻醉后进行胸膜腔穿刺。） 穿刺部位有急性化脓性感染者。 对麻醉药物过敏者。,胸 腔 积 液 穿 刺 术,术前患者应进行胸部X线和超
3、声检查，确定胸腔内有无积液或积气，了解液体或气体所在部位及量的多少，并在适宜穿刺部位进行标记。 签署胸腔穿刺知情同意书。,用 物 准 备,常规消毒治疗盘1套。 无菌胸腔穿刺包：内有胸腔穿刺针（针座接胶管）、5ml和50ml注射器、7号针头、血管钳、洞巾、纱布等。（现多用一次性穿刺包。） 其它用物：2%利多卡因、无菌手套、试管2个、培养管1个、病理标本瓶1个、胸腔注射用药、无菌生理盐水1瓶（脓胸病人冲洗胸腔用）等。,病 人 准 备,向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对于精神紧张者，可于术前半小时给地西泮（安定）10mg或苯巴比妥（鲁米那钠）100mg等肌注以镇静。剧烈咳嗽者可给予止咳剂（如可待因、氨
4、酚待因等，同时具有镇痛作用）。,体 位,1、患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽； 2、不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。,穿 刺 部 位,选叩诊为实音及听诊呼吸音明显减低处，一般常选腋后线与肩胛下角线之间第79肋间，也可在腋中线、腋后线第68肋间、腋前线第56肋间穿刺。 现术前多作超声检查确定穿刺点及进针深度，并注意参照X线检查结果及查体情况。 包裹性积液及少量积液者，则必须于X线检查及超声检查标记定位后穿刺或超声引导下穿刺。,操 作 步 骤,术者戴口罩和无菌手套，打开胸穿包。穿刺点周围常规皮肤消毒（范围至少15cm），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。 以1
5、2%利多卡因3-5ml局部麻醉，在选定的穿刺点沿肋骨上缘垂直进针，缓慢推进并注药，预计接近胸膜时麻醉要充分，至有落空感时可轻回抽，如抽出液体，证明已进入胸腔内积液处，记住进针方向及深度后拔针。 检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住，准备穿刺。 术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘按上述方向及深度穿刺，有落空感后助手以50ml注射器连接胶管抽液。术者注意抽液时固定好穿刺针位置，每次取下注射器前先夹闭胶管，防止空气进入胸腔。 脓胸患者在抽脓液后，可用无菌生理盐水冲洗脓腔，至流出的灌洗液清洁时为止。而后可注入适当的抗生素。 抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。嘱
6、患者卧床休息。 整理用物，记录抽出液体量及性质。抽出的液体，根据病情需要分别送检：胸水常规、找结核杆菌、找瘤细胞、细菌培养加药敏等。,恶 性 胸 水,恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或注射硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。具体方法是于抽液500-1200ml后，将药物加生理盐水20-30ml稀释后注入。推入药物后回抽胸液，再推入，反复2-3次，拔出穿刺针覆盖固定后，嘱病人卧床2-4小时，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布。如注入药物刺激性强，可致剧烈胸痛，应在术前给强痛定、杜冷丁等镇痛剂。,气 胸 穿 刺 术,参照胸部透视或拍片结果，穿刺点取患侧锁骨中
7、线第23肋间处，或腋前线第45肋间处。 如为张力性气胸，病情危急无法作X线检查时，可按上述部位直接作诊断性穿刺。,张 力 性 气 胸,在张力性气胸紧急处理时，如现场无胸腔闭式引流设备，为了挽救患者生命，可用粗针头迅速刺入胸膜腔以达到暂时减压的目的。在粗注射针头尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一弧形裂缝，使成简单的单向活瓣。穿刺针留置于胸腔内（针尖入胸腔l2cm），用胶布固定于胸壁皮肤，然后转送至有条件的医院。,注 意 事 项,1、胸腔穿刺前阅读胸部X片等影像学检查资料，仔细查体，严防穿错左、右侧。术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。穿刺中勿改变体位，不说话、咳嗽或深呼吸。
8、 2、严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。 3、穿刺部位的胸壁组织有急性化脓性感染时，不宜在该处穿刺，待感染控制后或避开感染部位进行穿刺。 4、不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。 5、穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。 6、局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺组织。夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。,注 意 事 项,7、穿刺抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿及纵膈摆动发生。以诊断为目的者，一般为50100ml；以减压为目的时，第一次不宜超过600ml，
9、以后每次不要超过1000ml。两次抽吸的间隔时间一般为5-7天，积液量大时可每周2-3次；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。创伤性血胸穿刺时，宜间断放出积血，随时注意血压，并加快输血输液速度，以防抽液过程中突然发生呼吸循环功能紊乱（纵膈摆动）或休克。 8、穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面包苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应，应立即停止操作，拔出穿刺针。让患者平卧休息，吸氧，必要时皮下注射1：1000肾上腺素0.3
10、0.5m1。 9、需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射器，将药液注入。 10、抽液后患者应卧床休息，继续临床观察，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。,思 考 题,1、胸腔穿刺的目的是什么？ （1）诊断性穿刺：确定胸内有无气体、液体，明确其量和性质，送化验及病理。 （2）治疗性穿刺：通过抽液或抽气，减轻胸腔压力，解除肺部的压迫，注药治疗胸膜炎、脓胸及恶性胸水等。 2、为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针？ 因为肋间血管、神经沿肋骨下缘走向，如在肋骨下缘穿刺易致血管神经损伤。 3、胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现？如何处理？ 胸膜反应：表现头晕、苍白、出汗、心悸、胸闷或剧痛，血压下降、
11、脉细、肢冷、昏厥等。出现胸膜反应时应立即停止抽气抽液，让患者平卧，观察血压，脉搏变化，必要皮下注射0.1肾上腺0.3ml，或静注高渗葡萄糖液。,思 考 题,4、为什么胸腔穿刺量每次不应超1000ml为宜？ 胸腔抽液过多过快，会使胸压内突然下降。肺血管扩张，液体渗出过多，造成急性肺水肿。 5、胸腔穿刺有哪些并发症？如何处理？ 并发症主要有血胸、气胸、胸膜反应，穿刺点出血、胸腔感染、空气栓塞等。 （1）血胸：多由刺破肋间动、静脉所致，发现抽出血液应停止抽液，观察血压，脉搏、呼吸，必要时用止血剂。 （2）气胸：可因胶管未夹紧漏气所致，气胸导致呼吸困难者，予以气胸闭式引流。 （3）穿刺点出血：局部按压
12、。,腹腔穿刺,腹腔穿刺：用穿刺针经腹壁刺入腹膜腔的穿刺技术。 诊断性腹腔穿刺，1880年Mikulicz首次应用于临床。本方法简便经济，痛苦甚小，罕有并发症，诊断价值较大。 一般腹腔积液（血）200ml，腹腔穿刺即可得到阳性诊断结果。是临床常用的辅助诊断方法。,适 应 症,内科： 1、明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断。 2、大量腹水导致呼吸困难，适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环。 3、经腹腔穿刺向腹腔内注入诊断或治疗性药物，如抗生素、抗肿瘤药、利尿药等。 4、注入定量的空气（人工气腹）以增加腹压，使膈肌上升，间接
13、压迫两肺，减小肺活动度，促进肺空洞的愈合，在肺结核空洞大出血时，人工气腹可作为一项止血措施。 重症胰腺炎时行腹穿后予腹腔灌洗引流以减少有害物质的吸收，为重症胰腺炎的一种辅助治疗方法。,适 应 症,外 科：主要是诊断性腹腔穿刺 腹部创伤疑有腹内脏器损伤者； 伤后昏迷或受伤史不明，临床不能明确有无腹内脏器伤诊断者； 临床症状与体征或化验检查不相符者； 有休克表现，难以用腹部以外合并伤解释者； 经各种辅助检查，仍不能确诊者。,禁 忌 症,1、严重腹胀或肠麻痹：此类病人肠管扩张，肠内大量积气、积液，肠蠕动减弱或消失。穿刺针头突破腹膜进入腹腔时，肠管生理性反射躲避反应消失，穿刺针容易刺破肠壁进入肠腔，导
14、致穿刺结果呈假阳性，发生诊断错误。 2、广泛腹腔粘连：既往有腹腔严重感染、腹腔结核或腹腔手术史者，这些病人腹腔往往有广泛粘连，粘连肠管蠕动受限，腹腔穿刺时容易损伤肠道。 3、妊娠后期妇女。 4、巨大卵巢囊肿 5、多房性包虫病。 6、肝昏迷先兆、严重低蛋白、低血钾。,穿 刺 部 位,腹部四个象限均可穿刺： 上腹部左右二个象限穿刺点选在肋弓下、腹直肌外侧。临床很少采用。 下腹部左右二个象限的穿刺点： 1、脐与髂前上棘连线的中1/3与外1/3交界处，此处可避免损伤腹壁下动脉,肠管较游离不易损伤。放腹水时通常选用左侧穿刺点。 2、脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方lcm、偏左或右12cm，此处无重要器官
15、,穿刺较安全且容易愈合。 3、侧卧位穿刺点 ：脐平面与腋前线或腋中线交点处，此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。 已婚妇女可以经阴道后穹窿穿刺。此处穿刺适用于盆腔积液。 少量积液，尤其是有包裹性分隔时，必须在超声引导下穿刺。,穿 刺 部 位,穿 刺 部 位,超声引导下腹腔穿刺：可以对急性坏死性胰腺炎、腹腔脓肿等进行彻底引流。,超 声 引 导 下 腹 腔 穿 刺,体 位,患者可取坐位、半卧位、平卧位或左侧卧位。,腹 腔 穿 刺 包,操作准备,术者准备 术者应认真体检和备齐穿刺物品。将皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和腹穿包携至操作地点。腹穿包应有注射器、腹穿针、标本瓶、孔巾等。
16、,病人准备 向患者说明穿刺目的，消除顾虑；术前嘱病人排尿排空膀胱，以免穿刺时损伤膀胱。,穿 刺 过 程,1、术前应作全血细胞计数，血小板计数及凝血试验。要签穿刺同意书。 2、操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（范围至少15cm），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。 自皮肤至壁层腹膜以2利多卡因作局部麻醉。术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，当针尖通过皮肤到达皮下后，稍向一旁移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。待针锋抵抗感突然消失时，提示针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取腹水，并留样送检。诊断性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行。大量放液时，可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管钳固定针头，以输液夹子调整放液速度，将腹水引入容器中记量并送检。 根据需要送检腹水常规、细胞计数，蛋白或淀粉酶含量，细胞学检查或细菌培养加药敏等。,结 果 判 断,若腹腔穿刺抽出血液放置5-10分钟不凝固，即认为是腹腔内积血，腹腔穿刺阳性。若腹腔穿刺吸出血液立即凝固，即认为是误伤或穿入血管，判定为腹腔穿剌阴性。 浑浊腹腔液、消化液腹
