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1、多发肋骨骨折 酒精戒断综合症,柴艳茹 陈芳,概要,疾病介绍,病史概述,护理问题,护理小结,目前存在的护理问题,新进展,查房目标,掌握胸腔闭式引流拔管指症,熟悉酒精戒断状态的临床表现,了解酒精戒断状态的安全护理,重点分析内容,胸腔闭式引流,疾病概述,解剖,肋骨共有12对，呈弓形，左右对称排列，前方与胸骨连接，后方与 胸椎构成关节并构成胸廓。胸廓具有保护胸腔内脏器和辅助呼吸功能。 胸廓的上7对肋骨借软骨直接附着于胸骨，第810肋骨连接到第7肋软骨 ，第11、12肋骨前端游离，称为浮肋。第49肋较长且固定，在外力作 用下较易发生骨折。,【病因和病理 】 直接暴力 棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋
2、骨发生骨折， 骨折端多向内移位，严重者可穿破胸膜及肺脏，造成气 胸、血胸、或血气胸。 传达暴力 塌方、重物挤压、或前后方向暴力冲击等，胸廓受到前 后方向挤压暴力，肋骨弯曲突出发生骨折，或应力集中 部位骨折。骨折部位多位于腋中线附近，呈斜形骨折线 断端向外突出，胸膜刺伤机会较少。 3. 混合暴力 直接暴力和传达暴力合并作用的结果. 肌肉收缩 剧烈咳嗽或打喷嚏，胸部肌肉急剧而强烈收缩，可导致 肋骨发生骨折，这种类型的骨折多见于体质虚弱、骨质 疏松患者。,Hot Tip,病理 1单处骨折 是指肋骨仅一处折断者。 2多处骨折 是指每肋两处以上折断者。 3多发骨折 指多根肋骨发生骨折。,浮动胸壁和反常呼
3、吸 多根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端的肋软骨关节脱位或肋软骨骨折，使该部胸廓失去支持，产生浮动胸壁（亦称连枷胸） 吸气时因胸腔负压增加而向内凹陷，气时因胸腔负压减低而向外凸出，恰与正常呼吸活动相反，故称为反常呼吸。,常见并发症,1、气胸 2、血胸,气胸 若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发气胸，进入的空气可使伤侧肺萎缩，影响正常呼吸功能和血液循环。,气胸的类型： 1、如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称为闭合性气胸； 2、 如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为开放性气胸； 3、如胸膜穿破口形成阀门，吸气时空气通过穿破口进入胸膜腔，呼气时则不能使空气排出胸膜腔，胸膜腔内压
4、力不断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也 愈来愈大，则称为张力性气胸。,血胸 胸部脏器损伤出血或血管破裂出血，血液结积于胸膜腔者称为血胸。 1、 小量血胸（150350ml） 无明显的胸内压迫症和急性失血症状 、 中量血胸（3501500ml） 有明显失血性休克症状 、 大量血胸（大于1500ml） 有严重失血性休克症状,呼吸困难,缺氧发绀,检查方法 X线摄片：常规拍摄胸部X线正位片和斜位片，可以确定骨折的部位及型。 CT扫描：可以确定血胸、气胸和血气胸情,血胸血的来源 （1）肺 （2）心脏或大血管 （3）胸壁的血管,处理原则 1、非进行性血胸： 量小者自行吸收，必要时行胸腔低位闭式引流。 2、进
5、行性血胸： 及时补充血容量，防低容性休克，开胸探查、止血 3、凝固性血胸： 经手术清除积血，已感染者作胸腔引流。 4、机化性血胸： 手术治疗。,胸腔闭式引流,目的：引流胸腔积气、积血和积液 重建负压，保持纵膈的正常位置 促进肺膨胀 适应症：外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科术后引流。,胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。,胸腔闭式引流的注意事项,搬动病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人
6、双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松钳。 胸管与水封瓶之间的引流系统，均应完全密封，固定牢固，切勿漏气。 水封瓶玻璃管应置于液平面以下12cm保持直立位。 引流管周围要用油纱布条严密包盖。 水封瓶被打破或更换时，必须钳夹引流管，以免造成张力性气胸。 引流管脱落，立即用手捏闭伤口处皮肤。,7 引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。 8、 挤压水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm处，勿使水封瓶倒置，以免液体逆流入胸腔。下床活动时，水封瓶位置应低于膝关节。 9 胸腔闭式引流管，每2小时1次，引流量多，则每小时1次，保持引流通畅。 10
7、记录每小时及24小时胸腔闭式引流血性液体量，每小时引流液4mL/kg，连续3小时，说明有活动性出血，应通知医师及时处理。 11 胸腔闭式引流量有无突然减少或多于200mL/h，且持续4小时有临床意义。,拔管指征和方法,指征： 1、无气体 2、液体50ml/24小时，脓液10ml/24小时 3、无呼吸困难 方法：吸气末、伤口封闭、加压包扎 观察：胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗血、气肿,如何预防感染,引流装置保持无菌。 防止引流液的逆流。 保持伤口敷料的清洁干燥。 定时更换引流瓶。 严格无菌操作。,酒精戒断综合征,酒精戒断综合征,概念：是酒依赖患者突然断酒后出现谵妄、幻觉、四肢抖动等一系列神经精神症
8、状。,病因,有躯体依赖的酗酒者，在戒酒过程中，中枢神经系统失去酒精的抑制作用，产生大脑皮质和(或)-肾上腺素能神经过度兴奋所致。,发病机制,1.酒精性震颤(alcoholic tremulousness) 发病机制被认为是戒酒后中枢和周围神经-肾上腺素能受体过度兴奋所致。即由于交感神经兴奋，血中儿茶酚胺增高，使骨骼肌收缩速率增加，因而干扰了神经-肌肉的传导或肌梭活性，致使这些患者的震颤强度增加。 ,2.戒酒性癫痫(alcoholic withdrawal seizure) 发病机制不清。有人提出各种不同的发病机制，包括低镁血、碳酸血症和其他各种代谢紊乱等均可在癫痫活动期内出现。但这些机制均未被
9、证实，补充镁离子等措施亦不能预防其发作。 3.震颤谵妄(delirium tremens，DT) 是在慢性酒精中毒基础上出现的一种急性脑病综合征，可由外伤、感染等一些减弱机体抵抗力的因素所促发。,酒精戒断综合征表现为：四肢与躯干的急性震颤，患者不能静坐及稳定握杯，易激动和惊跳，常见的有恶心、呕吐、和出汗，若给予饮酒上述症状可迅速消失，否则进一步发展为短暂错觉、幻觉，视物变形，发音不清或狂叫，随后可出现癫痫样发作，甚至出现自残、自伤的严重事件。,临床表现,酒精性震颤 酒精性幻觉症 戒断性痫性发作 震颤谵妄,药物治疗,(1)匹格列酮 （2）应用抗TNF抗体 （3）IL6 （4）绿茶 （5）中药通过
10、舒肝、促进血液循环、化痰等,激素治疗,1、TEN+激素,病史汇报,（一） 一般资料,姓名:XXX 性别：男 年龄：63岁 职业：不详 婚姻：未婚 民族：汉族 籍贯：椒江,住院号：00243845 入院时间：2014-3-20 21:02 入院诊断：纵隔肿瘤 性质待查 资料收集时间：2014-3-20至331 资料来源：亲属 资料可靠程度：高 入院类型：急诊 入院方式：EICU转入,（二）病史简要,患者因摔倒致右胸部等处疼痛3小时余入院。患者三小时前，因在家中不慎摔倒，当时双眼睁开，呼之无应答，无四肢抽搐，无大小便失禁。1小时后送至我院急门诊。查头颅加胸部CT示：右侧肋骨多发骨折，右侧液气胸，“
11、收住我科。入院时意识欠清，双侧头颅颞部凹陷，压之软，右上唇皮肤挫裂伤，约2CM，可见陈旧性血迹，颈软，气管居中，呼吸运动两侧不对称，右侧反常呼吸。右下胸叩诊浊音，左胸叩诊清，右胸部呼吸音减弱，左胸呼吸音粗，未闻及干湿罗音。 10年前因”酒精性精神障碍“就诊于黄岩三医院，好转后出院，出院后未戒酒，平素反应迟钝，精神异常。,病来，患者神志欠清，未睡眠，未进食，未解大小便，体重无明显变化。 一月前高处坠落，致右胸部外伤疼痛，未到医院检查就诊治疗。,既往史：7年前车祸行双侧颅脑开颅术，气管切开术，术后出现气管狭窄，一年前发现右腹股沟斜疝，可回纳，未治疗。否认糖尿病、高血压病史，否认结核病史，否认药物及
12、食物过敏史。 婚育史：36岁结婚，育有两子，家人均体健,家庭关系和睦。 个人史：生于当地，文盲。否认烟嗜好，居住环境适宜。有饮酒史40余年，约4斤黄酒/天，未戒酒。 家族史：父一年前去世。母健在。兄妹均体健，否认二系三代家族遗传病史及传染病史及类似病史。,（三）入院时查体：,入院时生命体征： 体温：37.0、脉搏:116次/分、呼吸:16次/分、血压:14292mmHg、身高：178cm、体重：平车,（四）实验室及其他辅助检查,3-20头颅加胸部加上腹部CT示右侧肩胛骨喙突骨折，右侧多根肋骨骨折，右侧液气胸，右肺挫伤，右侧胸膜腔积液，两侧开颅术后改变，右侧额颞，左侧颞叶软化灶。 3-20血常规
13、：白细胞12.5*109/L,中性粒细胞比56.4% 血红蛋白178G/L 3-20血型A型。,（五）治疗经过,3-20 入院后遵医嘱予特级护理，告病重，心电监护，记24小时出入量。监测生命体征变化。予止血消肿、制酸护胃、镇静、减少炎性渗出，预防感染，镇痛治疗。 3-20 行胸腔穿刺术，以右侧第六肋间为穿刺点，回抽见淡黄色液体，留置ARROW管约12CM，外接引流袋。患者无其他不适。 3-2124小时尿量1390ml ，右胸腔引流出700ml淡黄性液体 。予镇静药物加量，维持Ramsay评分2-3分左右。停用胃管留置，改流质饮食。胸水找脱落细胞检查。加强翻身拍背，吸痰护理。,3-23 24小时
14、尿量1250ml ，右胸腔引流出573ml淡黄性液体。停奥美拉唑，停氨甲环酸、乌司他汀。复查痰培养。 3-25 24小时尿量2650ml，右胸腔引流出200ml淡黄性液体。改用广谱抗生素美罗培南针，补钾。 3-26 24小时尿量3410ml，胸腔引流出40ml淡血性液体。利培酮片利培酮片应用，夜间躁动症状改善。 3-30家属坚持要求出院，嘱出院后注意保暖，如有不适，及时来院就诊。,存在以下护理问题,A有受伤的危险（3-20） B疼痛（3-20） C清理呼吸道低效3-20 D知识缺乏3-20 E潜在的并发症：压疮、肺炎，肺不张3-20,有受伤的危险,相关因素：戒断综合症患者可出现烦躁、谵妄、兴奋
15、、恐惧，可有短暂的错觉、视觉、视物变形、语言不清或狂叫；意识不清失去辨别力而出走，甚至自残或跳楼自杀，导致严重的医疗事件。 预期目标：维持Ramsay评分2-3分左右。患者不发生意外受伤伤人事件。,安全护理：,1.明确诊断，告知家属留陪，并对家属及留陪者进行宣教，嘱其24h严密陪护，若有异常及时报告 2、给予镇静药物。 3、与家属签病情告知知情书， 4、.给予床栏防护， 5、躁动不安有伤人倾向者给予约束带适当约束，每两小时放松一次。 6、.医护人员提高警惕加强巡视及安全护理， 7、.有效固定病房窗户，使患者不能打开，只留下10cm左右的缝隙做空气流通,效果评价,患者双手双脚约束带固定，每两小时
16、放松一次，白天躁动显著缓解，夜间仍明显。患者未发生任何意外受伤、伤人事件。,疼痛,相关因素：与多根肋骨骨折，留置引流管，活动不当有关 预期目标：疼痛得到有效控制，舒适度增加。病人疼痛能耐受。,疼痛,1 .给予芬太尼针等止疼。 2、患者取平卧和健侧交替卧位，避免患侧受压。 3、咳嗽的时候用手稍用力按住骨折的地方，可以减轻疼痛。肋骨固定带固定胸部。 4、.保持情绪稳定，控制患者的躁动，躁动时活动及不正常活动增加，疼痛加重。 5、转移注意力，聊天等分散注意力。 6、.保持环境安静舒适，执行保护性医疗制度，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担。 7、.饮食应选清淡、高蛋白、低脂、无刺激的易消化食物，不宜过饱，少量多餐。保持大便通畅，减轻腹胀，以免诱发疼痛。 8、操作时动作轻柔，避免不良刺激,评价,患者无主诉疼痛。,清理呼吸道低效,相关因素：与切口疼痛不敢咳嗽有关，与使用镇静药，患者咳嗽无力有关。 预期目标：能正确咳嗽、咳痰，无肺部感染发生,清理呼吸道低效,1、教会患者正确咳嗽、咳痰。 2、给予每日两
