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1、昏迷病人的检查及诊断 中山大学附三院神经科 边连防 13926173811,昏迷是临床危急症状 病死率为20 生命挽救常决定是否找出昏原因并及时合理的处理 常无法获得可靠病史 昏迷病人在采集病史、体格检查、 诊断处理有特殊的复杂与困难,病人意识丧失不能合作体格检查 生理功能常发生复杂的变化， 增加检查诊断困难 昏迷病人神经系统检查实属重要 以免对昏迷病人茫无头绪，不知从何着手而延误处理,昏迷是高级神经活动抑制状态， 对声音、光线、疼痛以及其他 刺激的意识反应均消失 人的意识活动包括“觉醒状态”和“意识内容” “觉醒状态”指人脑的生理过程 睡眠呈周期性交替的清醒状态,“意识内容”包括知觉、思维、
2、 记亿、定向、情感、意志活动等心理过程 通过语言、听觉、视觉、技巧 性运动及复杂反应与客观世界保持 联系，特别是言语功能联系 意识活动是人类大脑的高级功能,意识水平和意识内容的正常，取决于大脑皮质的兴奋状态，非特异性上行投射系统的活动 感觉冲动到达脑干时，大部分沿传导途径上行投射到大脑皮质，部分进入网状结构间接影响皮质兴奋 非特异性上行投射系统: 上行网状激活系(ARAS) 上行网状抑制系(ARIS),ARAS位于脑桥中始到间脑的中 央，脑干中轴两旁，脑室系统腹侧 ARIS位于脑桥网状结构腹侧部 范围在脑桥中部(三叉神经水平) 以下至延髓低位脑干中,维持及调节大脑皮质兴奋性 ARAS是主要的结
3、构， 犹如意识的“开关”系统，能激活大脑皮质，使人保持觉醒状态 大脑皮质对皮质下结构-丘脑 和脑干网状结构施加反馈性影响,觉醒状态或意识活动需有正常的大脑皮质上行性网状激活系统的功能及其相互作用 正常皮质活动影响网状结构的功能，正常的皮质活动需要正常的上行性网状激活系统活动的支持,意识内容取决大脑半球的完整性 局限的大脑半球损害产生相应的神经缺失 进展的弥漫性皮质病损引致意识内容的相应缩小，一般不直接引起觉醒状态障碍或昏迷 急性、双侧、广泛的皮质或半球损害才引起急性意识障碍,觉醒状态取决于ARAS的正常功能 幕下损害： (1)病损累及脑桥中始和间脑中央部之间的脑干 (2)病损为中线旁、双侧性；
4、破坏正常的上升觉醒机理，引起意识障碍 幕上病变通过水肿向下移位压迫脑干网状结构所致,脑干上行网状激活系统丘脑非 特异性核团 大脑皮层皮层维持醒 觉状态 该结构损害导致意识障碍 中枢整合机构，弥漫性大脑皮层 损害引起意识水平下降 嗜睡昏睡昏迷,昏迷原因除中枢神经系统各种病变直接损害大脑半球或上行网状激话系统外,还由各种疾病引起 脑缺氧、脑缺血、脑代谢障碍 （低血糖、CO2潴留、电解质紊乱)、 内脏疾病功能障碍或衰竭 (糖尿病昏迷、肝性昏迷) 中毒(镇静、安眠与麻醉剂) 导致上述结构功能抑制或器质性损害,昏迷病人的神经系统检查 详细的神经检查常可明确颅内病变 的部位，对病因诊断提供重要的线索 从而
5、能采取积极与恰当的治疗 是否能进行满意与完整的神经检 查，视意识障碍的程度而定,轻度意识障碍者尚有一定程度的意 识反应及运动、反射机能，可进行一 定项目的检查 深昏迷时则很多检查项目无法进行 昏迷病人由于其意识障碍的特殊 性，检查时应着重以下几方面,意识障碍程度 昏迷、昏睡及嗜睡是意识功能降低 的表现，意识模糊与詹妄则是意识的 混浊，反映意识障碍的不同程度 确定意识障碍，首先通过询问姓名、 年龄及有关病史及简单问题 判断对时间、地点和人物的辨别能力 (即定向力)，了解意识清晰程度 16,意识清晰程度以刺激(言语或疼痛) 引起的觉醒反应的容易程度、觉醒程 度及维持觉醒时间来判断 言语刺激(如呼其
6、姓名)不能引起觉醒 反应，则以针刺皮肤、压眶、捏后颈或跟 腱等疼痛刺激，观察有无反应及反应程度,(一)意识模糊：意识水平轻度下降 基本反应、简单的精神活动仍保持 客观环境的认识能力及反映能力轻 度受损，注意力涣散，记忆力减弱，对 周围环境的理解及判断失常 表现对时间、地点、人物的定向力 完全或部分发生障碍 不知年、月、日，白天晚上，所在的地点,谵妄状态： 意识模糊伴以知觉障碍和注意力丧失, 精神运动性兴奋症状 病人烦躁不安，活动增多，辗转 不安，对刺激反应增强，且多不正确的 精神症状包括语无伦次、错觉、 幻觉及妄想,(二) 嗜睡： 病理的倦睡 为持续的、延长的睡职状态 易被唤醒，醒后留短时间的
7、醒觉状态， 有一定的言语或运动反应，能简述其病 史及症状，或按照要求活动无瘫痪的肢体、 伸舌，转动眼球等，神经系统检查可以取得 一定的合作 刺激移去后又迅速入睡,(三)昏睡： 比嗜睡深而较昏迷稍浅的意识障 碍状态 深度的睡眠状态，难于唤醒 醒觉反应是不完全的，意识仍模糊， 反应迟钝，且反应时间维持很短 刺激移去后很快又进入昏睡状态 昏睡时各种随意运动消失，对外界事物 不起反应，反射 一般无改变,(四)昏迷： 意识完全丧失，不能被刺激所唤醒 随意运动消失，反射活动减退或消失 条件反射(如吞咽、咳嗽、括约肌反射、 瞳孔对光反射、角膜反射、腱反射等)的保存或 消失作为判断昏迷深度的指标 深昏迷时，各
8、种刺激均无反应，瞳孔扩 大，瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽等 均消失，肌张力减低，防御反射消失,浅昏迷: 各种反射如角膜、瞳孔、吞咽、咳 嗽等反射保存，强烈疼痛刺激可出现瞳孔 散大及痛苦表情，防御反射存在 介于深、浅昏迷之间者为中度昏迷 此时瞳孔可扩大或缩小，对光反射迟钝， 角膜反射减退，在强烈疼痛刺激下可出现 防御反射,无动性缄默： 间脑不完全损害，大脑皮质得不 到足够的来自ARAS的兴奋冲动所引起 的一种意识障碍 病人不动、不语，“觉醒状态” 降低，“意识内容”丧失而貌似昏迷,可保留吞咽；咀嚼等反射 常伴去脑强直 或有睁眼、闭眼和睡眠-觉醒周期与去皮质状态的病理基础不同 临床症状则很难
9、区别 在脑部弥漫性病损时，大脑，间脑及脑干合并受损，两者可混合存在,(1)精神抑制状态： 癔病或剧烈的精神创伤后 突然对外界刺激毫无反应，呼吸急促、屏气或正常，双目紧闭，眼险急速轻眨 手指扳开上脸可见眼球向上翻转 瞳孔正常或轻度扩大，光反应灵 敏。四肢主动用力伸直、屈抽或挣扎， 乱动 神经检查则无阳性发现,（2）木僵： 精神症状，见于精神分裂症 病人不言、不动、不食，甚至对极强 烈刺激无反应，持续甚久而貌似昏迷 常伴蜡样弯曲、违拗症等精神症 状，以及紫绀、流涎、体温过低、尿 潴留等植物神经功能紊乱 脱离木僵后可清晰回忆当时所闻事物 意识末丧失,（3）闭锁综合征： 原发于脑桥腹侧局限性病损产生的
10、 一种特殊综合征 病变损及双侧皮质脊髓束和支 配第V颅神经以下的皮质延髓束， 病人除能睁眼、闭眼、垂直地 活动眼球外，病损以下功能全部丧失 称失传出状态 非昏迷，也别于去皮质状态或无动性缄默,(一)眼部体征 1 闭眼： 昏迷病人眼脸是完全或几乎完全闭合，如同睡眠，反映ARAS活动降低 扳开其眼险可了解眼脸的张力和眼脸再闭合的速度 闭合眼脸的张力与再闭合的速 度和昏迷的深浅有关 29,深昏迷: 板开眼险再闭合缓慢且不完全 较轻意识障碍则能较快再闭合 两侧脸裂不等，眼裂较宽的一侧提 示面瘫 癔病性“昏迷”常紧紧闭眼，抗拒板 开其眼险，和真性昏迷不同,眨眼： 眨眼与清醒有密切关系 正常人入睡时或在入
11、睡后数秒内眨眼 消失 昏迷病人保留眨眼，提示脑干网状 结构仍在发生作用； 没有周围性面瘫者，眨眼消失提示 脑干网状结构受抑制,眨眼消失与闭眼常同时发生 强光刺激能诱发眨眼反应，提示 视神经、视束、外侧膝状体、脑干 及面神经等尚较为完整 高声(如拍掌)刺激诱发眨眼，可估计脑桥 下部的功能(传入为听神经，传出为面神经) 惊吓能诱发眨眼，表示中枢神经系统的 大部分机能存在,眼球位置及运动： 静止时眼球位置： 昏迷或睡眠时，眼球稍向上旋。浅昏迷时眼球可有水平或垂直的自发性游动 随着昏迷加深，中脑受累时，则眼球游动消失而固定于中央位置,昏迷病人有自发的眼球游动，提示脑干 机能尚存在 昏迷时两眼球可分别稍
12、偏向外侧 明显的分开性斜视提示动眼神经麻痹 两眼向一侧的同向偏斜或协同运动麻 痹，可见于大脑或脑干损害 昏迷急性期，两眼偏向偏瘫对侧，表 示病灶在大脑半球 两眼转向偏瘫侧，则病变位于脑干,两眼向下偏斜而似注视鼻尖 见于丘脑及丘脑底部病变 (出血、梗死等) 广泛中脑损害或代谢障碍(肝性昏迷) 颅内压增高引起的昏迷，两眼向 下偏转也提示丘脑底部或高位中 脑的损害,眼激动： 见于两侧脑卒中 (一侧由于以往的卒中，一侧系新发生的卒中) 两眼呈轻快地来回运动(眼的徘徊) 发生机理尚不明 可能两侧大脑半球损害后，脑干眼球 侧向协同、运动中枢释放所致 眼激动也见于脑炎、麻醉及肝性昏迷等 引起的意识障碍,眼球
13、沉浮： 见于脑桥局限病变引起意识障碍病人 两眼迅速向下方偏转，并超过正常俯视的 范围，后缓慢向上回到正常位置 在此活动中瞳孔散大，光反应存在 病损进一步发展时，可一侧先消失 而后另一侧也消失 见于脑桥梗死或出血 37,反射性眼球运动： 昏迷病人眼球自发性运动消失或 受限制时检查反射性眼球运动 1: 眼头反射：称玩偶眼现象 头部快速向一侧旋转，或将头前屈后仰 眼球向头部转动的相反方向移动， 然后眼球逐渐回到中线位 反射涉及颈肌深感觉、迷路,前庭核、脑桥侧 视中枢、内侧纵束、眼球运动神经,婴儿为正常反射，以后受大脑抑制 大脑弥漫性病变或功能抑制而脑干功能正 常时反射出现并加强 昏迷由脑干弥漫性病变
14、引起，此反射消失 如脑干病变限于一侧，头向同侧转动时无 眼球运动反射；向对侧仍正常 限于某一眼球的内收或外展障碍，提示该 动眼神经或展神经有瘫痪 深昏迷时消失, 昏迷伴有脑干损害： 无反射性眼球运动 (除外巴比妥类、吸入麻醉中毒及周围性迷路缺损) 眼球固定而无反应 提示脑干的病变 (基底动脉阻塞、颞叶疝继发脑干损害),一侧运动存在，另侧运动时消失 提示单侧脑干病变累及脑桥侧视中 枢 (基底动脉分支阻塞、小脑出血) 对侧皮质眼球协同运动区病变损害 引起 一侧外展而另一侧不能内收 提示动眼神经麻痹或核间性眼肌麻痹 一侧内收，另一侧不能外展 提示外展神经麻痹,昏迷病人有两眼反射性水平性协同 运动，提
15、示病变或昏迷病变位于大脑 半球，不在天幕下的脑干 不能据除椎基底动脉的阻塞，它可引起双 侧丘脑或丘脑底部损害而前庭-眼通路可不受损,脑干或天幕上病变继发脑干损害 眼球运动在疾病早期即受损 脑干病损很可能是昏迷的原因 晚期出现眼球运动受损 则天幕上病变引起脑干继发性损害 (天幕疝) 较可能,尿毒症、肝性昏迷、肺性脑病、急性酒精中毒、糖尿病酸中毒、水 中毒、两侧性大脑中动脉阻塞、天幕 上脑出血、脑炎后昏迷等脑部疾病发 生昏迷时，反射性眼球运动偶可保持 巴比妥或其他镇静剂中毒时，常 易使反射性眼球运动受到抑制,头俯仰时的眼球运动： 正常人头屈向前时眼球向上仰视 颈向后仰伸时眼球向下 亦称玩偶眼现象
16、反射由颈肌本体感觉、前庭系统 及脑干垂直性协同运动中枢完成,在大脑半球病变 当反射性眼水平运动难以引出时 头俯仰时出现双眼对称性垂直运动 提示上部脑干尚未受损 此反应障碍是丘脑及丘脑底部病变 压迫脑干上端 (如出血、肿瘤),睫脊反射痛刺激颈部皮肤 同侧瞳孔散大 紧张性颈反射-一侧转动头部 一侧上下肢强直性伸 展，对侧上下肢屈曲 去大脑或去皮质病变、中脑病变 累及两侧锥体束,5瞳孔： 瞳孔大小、形状、位置、两侧对 称性及对光反射对确定神经系统损害 部位及程度有帮助 昏迷的瞳孔可以扩大或缩小 天幕上病变 未引起脑疝或中脑结 构移位时，其瞳孔接近正常大小,天幕上占位性病变出现小脑幕切 迹疝，瞳孔扩大，光反射消失 瞳孔扩大侧先出现瞳孔对光反 射迟钝，有时扩大侧瞳孔先有缩小 的改变 昏迷病人脑干受损引起的瞳孔改 变，视病变水平不同对瞳孔大小的影响, 丘脑、丘脑下部病变: 瞳孔中度缩小(1.5-2毫米)；光反射存在 中脑不完全损害: 瞳孔显著扩大(7-10毫米)，光反射消失 广泛中脑损害:
