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1、吴力群，主任医师，教授，医学博士，硕士生导师。北京中医药大学东方医院儿科主任，儿科教研室主任，国家中医药管理局“十二五”中医儿科重点专科负责人，北京市朝阳区中医药专家下基层暨学术经验继承工程指导老师。 中华中医药学会儿科分会常务委员，世界中医药学会联合会小儿推拿专业委员会常务理事，中国民族医药学会儿科分会副秘书长，中国医促会儿科分会副秘书长，北京中医药学会儿科专业委员会副主任委员,全国中医药高等教育学会儿科研究会常务委员。研究方向为中医药治疗小儿肾系疾病和肺系疾病。,北京中医药大学东方医院 吴力群,中医临床思维在儿科中的应用,临证思维是指医师运用医学理论和医疗经验认识和处理疾病的认知活动，是一
2、种基于医学理论的思维活动。 中医临床思维直接影响着一名中医学者素质的修养，是决定其中医技术水平的重要因素之一。 高水平中医医师拥有较强中医临床思维能力，掌握了中医四诊技能，能灵活运用中医基础理论，达到诊治疾病的目的。 中医临床思维的认识基础主要是中医的整体观和辨证观。,中医儿科临床思维,儿科诊法特点,诊 法 特 点,儿科疾病的诊法与中医临床其他各科一样，通过望、闻、问、切四诊，全面观察和搜集病人的病情资料，进行整理、分析、归纳，为诊断和辨证论治提供依据。 儿科古称“哑科”，小儿不能口述病情，就诊啼哭吵闹，影响气息脉象，正如钱乙所言“脉难以消息求，证不可言语取”。 根据儿科临床特点，历代儿科医家
3、对于小儿诊法，既主张四诊合参，又特别重视望诊。,望 诊,幼科铁镜望神色审苗窍从外知内 “而小儿科，则惟以望为主。” 整体望诊：望神色、望形态 局部望诊：审苗窍、查指纹、辨斑疹、察二便,望 神 色,神：小儿的精神状态；色：面部气色。 望神色借以判断脏腑阴阳气血的盛衰，疾病轻重及预后。 正常神色(得神） 精神振作、二目有神、 表情活泼、面色红润、呼吸调匀、反应敏捷。说明气血调和、神气充沛，是健康或病情轻浅之象。,异常神色（失神）,精神萎靡、双目无神、面色晦暗、表情呆滞、呼吸不匀、反应迟钝，为无神，均为体弱有病的表现，或病情危之象。,望 神 色,望 神 色,面部望诊是小儿望神色中重要的组成部分 灵枢
4、邪气脏腑病形“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍。” 望面色了解脏腑气血盛衰，以及邪气之所在。 正常小儿面色：红润有光泽，略带黄色，或白里透红。 常用面部望诊方法：五色诊,青色,黑色,白色,红色,黄色,多主热证。外感风热、里热炽盛、食积内热、阴虚内热。,多主寒证、虚证。外感风寒、阳虚、血亏。,主寒证、痛证、瘀血、惊痫。常见于腹痛，惊风，癫痫。,多为脾虚证或湿证。常见于疳证、黄疸。,主肾虚、寒证、痛证、瘀血、水饮。,望 形 态,望形态：望形体的强弱胖瘦和动静姿态。包括望全身发育、营养，局部头囟、躯体、四肢、肌肤、毛发等。 望形体：发育正常、筋骨强健、肌丰肤润、毛发黑泽 姿态活泼者，为
5、禀赋充足，营养良好，健康表现；生长迟缓 筋骨软弱、肌瘦形瘠、皮肤干枯、毛发萎黄、囟门逾期不合、姿态呆滞，为胎禀不足，营养不良，属有病。,望 动 态,阴静阳躁 喜静懒动：多阴证、寒证、虚证。 躁动不安：多阳证、热证、实证。 儿科常见的异常姿态： 坐卧不宁：肝阳心火內盛； 嗜睡懒动：阴寒阳气亏虚； 喜俯卧者：乳食内积； 喜蜷卧者：多为腹痛； 四肢抽搐：惊风； 痰鸣哮吼：哮喘。,望动态, 各年龄组小儿具有不同的生理动态能力,一听二视三抬头，四撑五抓六翻身， 七坐八爬九扶站，一岁娃娃会走路,幼科铁镜 望形色审苗窍从外知内“故小儿病于内必形于外，外者内之著也。望形审窍，自知其病。”,局部望诊,审苗窍 察
6、指纹 辨斑疹 察二便,审苗窍,察鼻：鼻为肺之窍。主要观察鼻翼有无煽动，鼻腔分泌物和通气情况。, 鼻塞流清涕：风寒感冒 鼻流黄浊涕:风热感冒 鼻翼煽动伴气急喘促:肺气郁闭，见于肺炎 鼻衄 :多见肺经郁热 鼻孔干燥：肺经燥热伤阴 流浊涕、味腥臭：肺经郁热，见于鼻炎、鼻窦炎,察 鼻,口唇有无苍白、发绀、糜烂、干燥 牙龈有无充血、溃疡 黏膜有无麻疹黏膜斑、白膜 牙齿数目、龋齿 咽部颜色、有无疱疹，喉核颜色、大小、有无溃烂,察 口,正常儿童舌象 舌体灵活 伸缩自如 淡红润泽 舌苔薄白,望 舌,望 舌,舌色：淡红舌、淡白舌、红舌、绛舌、青紫舌； 舌形：胖嫩、齿痕、胖大、瘦薄、芒刺、裂纹； 舌态：木舌、重舌
7、、绊舌、弄舌、舔舌； 舌苔：白苔、黄苔、白腻、黄腻、花剥苔（地图舌）、霉酱苔。,舌质淡白 气血虚亏,舌红质干 热伤阴津,舌质紫暗 气血瘀滞,杨梅舌 丹痧,舌质红，咽红 外感风热,舌苔白腻 寒湿内滞或食积内停,舌苔黄腻 湿热内蕴或食积化热,舌苔花剥，状如地图 胃之气阴不足,霉酱苔 宿食内停，中焦气机阻滞,小儿特殊舌象,地图舌：多属胃之气阴不足； 霉酱苔：宿食内滞，常见于积滞、便秘、腹痛等； 绊舌：舌系带过短，牵连舌头，言语发音不清晰； 舔舌：多因脾经伏热的唇风； 弄舌：可见于小儿智能发育不全或动风先兆等。、 染苔：黄苔（复合VitB、橘子、蛋黄）、黑苔（紫米粥、蓝莓、橄榄）、红苔（糖果）,舌苔花
8、剥，状如地图 胃之气阴不足,霉酱苔 宿食内停，中焦气机阻滞,新生儿舌红无苔-正常舌象,乳婴儿乳白苔-正常舌象,辨斑疹,疹,斑,麻 疹,水 痘,川崎病,荨 麻 疹,传染性单核细胞增多症,闻诊是用听觉和嗅觉来辅助诊查疾病的方法。 听声音：小儿啼哭、呼吸、咳嗽、语言等声音 嗅气味：小儿口中之气味及大小便、痰液、汗液、呕吐物等的气味。,闻 诊,问 诊,在儿科疾病诊断中，问诊占重要地位。 包括：问年龄、问病情（寒热、出汗、头身、二便、饮食、胸腹、睡眠）、个人史（胎产史、喂养史、生长发育史、预防接种史）、既往史、家族史。 问诊应内容确切、全面、系统、重点突出、逻辑性强。 从病史采集中可以获得病人所患疾病的
9、病位、病性、 可能致病因素的初步印象和线索。,问 诊,现病史是问诊的主要内容。 现病史是围绕主诉，按时间顺序进行系统询问 主要症状的部位、性质、持续时间、范围、程度、缓解或加重因素以及演变发展情况 以全面了解疾病发生、发展、演变的全过程。,问 诊,以咳嗽为例，应问清： 咳嗽的性质：咳嗽频作、咳嗽不爽、咳嗽痰多、咳而无力，干咳无痰； 咳嗽的时间：清晨、夜间、早晚，活动后，遇冷空气； 咳嗽的程度：偶咳、单咳、频咳、咳甚呕吐； 咳嗽的病程：几天，几周，几月； 有无伴随症状：发热、气喘、咽痛、鼻塞、流涕、胸闷、呕吐、咳血,切 诊,脉诊（略） 按诊 按头囟、按颈腋、按胸腹、按四肢、按皮肤（略）。,儿科疾
10、病的诊断,儿科疾病的诊断除四诊合参外，还须结合年龄、发病季节、接触史等。 以咳嗽、喘息为主诉的病证，病变部位首先考虑肺； 询问发病时间及伴随症状判断新病还是久病，是外感还是内伤 问既往史、家族史、过敏史判断是否是哮喘； 结合望唇、舌、咽及问二便来判断疾病的寒、热、虚、实； 望精神状态、面色，闻呼吸声、咳嗽声、语言声判断疾病的轻重及虚实。,儿科疾病的辨证思路与方法,儿科疾病辨证,中医辨证方法： 八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、 气血津液辨证、病因辨证、三焦辨证等。 儿科辨证以八纲辨证为首，以脏腑辨证为纲，温病以卫气营血辨证为主。 按首辨表里，次辨寒热，三辨虚实、四辨脏腑为序。,八 纲
11、 辨 证,阴阳辨证 阴阳是辨别疾病性质的总纲。 表证、热证、实证属阳证 里证、寒证、虚证属阴证 表里辨证 表里是辨别疾病病位内外和病势浅深的纲领。 肺系疾病为儿科发病率最高的一类疾病 病变在表、在上、在卫气分者较轻浅 病变在里、在下、在营血分者较深重,八 纲 辨 证,寒热辨证 寒热是辨别疾病病性的纲领。 寒热辨证不能孤立地根据个别症状作出判断，而是对四诊所收集的疾病症状体征的概括。 风寒感冒发热、恶寒、无汗、鼻塞流清涕、咳嗽、咽痒，舌淡红，苔薄白 风热感冒发热重、恶风、有汗、鼻塞流浊涕、咳嗽、咽红肿痛，舌质红，苔薄黄 虚实辨证 虚实是辨别疾病邪正盛衰的纲领 小儿生理特点，脏腑娇嫩，易于传变，易
12、虚易实，易寒易热,儿科疾病的辨证思路与方法,辨证重点 辨病因：外感、内伤； 辨病性：虚实、寒热； 辨病位：表里、脏腑、气血。,一、重视脏腑辨证,脏腑辨证是儿科病证最常用的辨证方法。 小儿症见咳嗽、流涕、喘息、气促、喉中痰鸣、咯吐痰涎等多为外邪犯肺，病位在肺； 小儿症见厌食拒乳、呕吐嗳气、腹痛胃痛、腹泻便秘、面色萎黄等，多为脾胃虚弱，饮食内伤，病位在脾； 小儿症见水肿、遗尿、小便异常、骨骼脑髓发育异常、性发育异常等，多为肾气不足，肾精亏虚，病位在肾。,脏腑辨证,如小儿咳嗽 内经云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。” 肺主气，肺失宣肃则咳嗽； 脾虚不运，痰湿内生，壅塞肺气而致咳嗽痰多。“脾经之咳，胸
13、懑痰稠，食少体倦” 肝经布胁而上注于肺，肝火灼肺。医醇剩义咳嗽 “肝经之咳，痰少胁痛，易怒头眩。” 肾气虚，摄纳无权，影响肺气宣降而喘咳。 心火妄动，灼伤肺金。“心经之咳，痰少心烦，夜不成寐。” 肺与大肠相表里，大肠实热便秘，腑气不通，影响肺气肃降而致咳喘胸满。,案例一 患儿，女，3岁6个月，2017年3月17日就诊。患儿咳嗽10天，曾服用头孢克洛、复方福尔可定、鱼腥草颗粒、小儿豉翘清热颗粒，小儿肺热咳喘口服液等多种中西药治疗，未见好转。现咳嗽痰多，咳甚时呕吐痰涎，食欲差，腹胀呃逆，大便稀，日23次，倦怠乏力。 查体：面黄少华，咽部不红，双肺呼吸音清，可闻及少许中湿鸣，心腹（-），舌质淡红，苔
14、白腻，脉滑。 血常规WBC：8.3 109 /L，N：52.7%，L%：39.0%；CRP：5.0mg/L 诊断：中医：咳嗽，痰湿咳嗽；西医：急性支气管炎 治法：健脾益气，燥湿化痰 方药：太子参6g, 白术10g,茯苓6g,法半夏4g,化橘红6g, 藿香6g,砂仁6g,胆南星4g,车前子10g（包煎）,焦神曲10g,炒莱菔子6g,甘草3g。4剂水煎服,3月21日复诊：服用上方后咳嗽减轻，夜间不咳，咳痰减少，食欲明显好转，大便成形，日1次，舌质淡红，苔薄白，脉细。上方去胆南星、车前子，加生黄芪10g，木香4g，砂仁3g（后下），薏苡仁10g益气健脾和中，再服5剂即愈。 脾为生痰之源，肺为贮痰之器
15、。脾虚痰湿者，咳嗽痰多，咯痰清稀色白，面白少华，纳呆便溏，舌淡苔白厚腻。治宜健脾燥湿化痰。 “治痰不理脾胃，非其治也”痰去后宜培补脾土，健运和中,二、动态思维辨证,辨证原则：动态把握证的发生、发展、变化。 如小儿肺炎喘嗽 早期表现为风寒、风热闭肺； 极期外邪由表入里，内闭于肺，表现为痰热闭肺、毒热闭肺。治疗当从解表宣肺转为清热解毒开闭。 若邪盛正虚，病情进一步发展，由肺涉及其他脏腑，出现心阳虚衰、邪陷厥阴的变证。 后期正虚邪恋，表现为气虚、阴虚。,三、结合小儿特点辨证,辨证原则：根据小儿生理病理特点，并结合患儿的体质特点。 如小儿哮喘 发作期邪实为主，病因不同，体质差异，病机演变有寒、热之分。
16、外感风寒，或素体阳虚为寒性哮喘；素体阴虚，或寒痰久伏化热，为热性哮喘；素体阳盛，复感风寒，则为外寒内热（寒包火）。 缓解期正虚为主，有肺、脾、肾虚之别。,案例二 患儿，男，8岁，2016年12月10日初诊。患儿5岁时诊断为“哮喘”，虽经西药治疗基本控制，但仍反复发作，至今未愈。刻诊：偶有咳嗽，咳嗽痰少，动则气喘，活动后感头晕，平素纳少体瘦，手足心热，大便干结，遗尿，每夜12次，舌质红，苔少，脉细数。 诊断：哮喘，肾阴亏虚 治法：滋养肾阴，培元固本 方药：熟地10g, 山茱萸6g,山药10g,泽泻6g,茯苓10g,牡丹皮6g,太子参6g，麦冬10g,五味子6g,枸杞子10g。7剂水煎服 12月17日复诊，无咳嗽、咳痰，但仍手足心汗出，尿床好转，一夜尿1次，盗汗，舌质淡红，苔薄白，脉细数。上方加金樱子10g，菟丝子10g，补肾益气，固涩止遗。,四、知常达变辨证,知常达变：在中医临床中，是指通晓正常人体的生理之常、一般疾病传变发展规律之常和诊断治疗疾病的一般法则之常，以及药
