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1、慢性肺源性心脏病 (chronic pulmonary heart disease),长治医学院内科学教研室,定 义,简称慢性肺心病(chronic cor pulmonale) 是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和(或)功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张或(和)肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者,流行病学,常见病 患病率高 地区差异 随年龄增高而增加 吸烟者高 男女无差异 冬春季节和气候骤变易出现急性发作,病 因,1 支气管、肺疾病 COPD最为多见 2 胸廓运动障碍性疾病 胸廓或脊椎畸形、 神经肌肉疾患 3 肺血管疾
2、病 4 其他,发病机理和病理 先决条件：肺组织结构和功能的不可逆性改变 反复的气道感染、低氧血症 肺血管阻力增加 ，肺血管结构重建 肺动脉高压 右心室肥厚、扩张,肺心病：右心壁增厚，右心腔扩张,Cor pulmonale,一、肺动脉高压的形成 1 肺血管阻力增加的功能性因素 2 肺血管阻力增加的解剖学因素 3 血容量增多和血液粘稠度增加 二、心脏病变和心力衰竭 三、其它重要器官的损害,(一)肺血管阻力增加的功能性因素,高碳酸血症,呼吸性酸中毒,缺氧,肺血管收缩痉挛,肺动脉高压,体液因素,收缩血管物质 扩张血管物质,H+,Ca2+内流,神经因素,(二)肺血管阻力增加的解剖学因素,COPD,肺小动
3、脉炎,血管狭窄或闭塞,肺泡内压,毛细血管狭窄/闭塞,肺泡壁破裂,毛细血管床减损,肺血管壁张力,生长因子,肺血管重建,慢性缺氧,肺气肿,肺 血 管 解 剖 结 构 变 化,肺血管阻力增加,肺动脉高压,血管狭窄,(三)血容量增多和血液粘稠度增加,继发性红细胞,血液粘稠度,醛固酮,肾小动脉收缩,慢性缺氧,肺动脉压增高,水钠潴留,血容量增多,二、心脏病变和心力衰竭 右心病变：右心室肥厚 右心室扩大 右心室功能衰竭 左心病变：左心室肥厚 左心衰竭 三、其他重要器官的损害,临床表现,发展缓慢 急性加重期与缓解期交替出现 原有肺、胸疾病的症状和体征 肺、心功能衰竭征象 其他器官损害的征象,一、肺、心功能代偿
4、期,(一)症状 咳嗽、咳痰 气促 活动后可有心悸、呼吸困难 乏力和劳动耐力下降,(二)体征 发绀 颈静脉充盈：胸腔内压升高 肺气肿体征 心脏体征：心音遥远、 P2A2 、肺动脉高压、三尖瓣区收缩期杂音、剑突下心脏搏动增强 、肝界下移 右心肥厚、扩张,二、肺、心功能失代偿期,(一)呼吸衰竭 1症状 呼吸困难加重 头痛 肺性脑病,2体征 明显发绀 颅内压升高表现：球结膜充血、水肿 、眼底视网膜血管扩张、视乳头水肿 腱反射减弱或消失、病理反射 周围血管扩张：皮肤潮红、多汗,(二)右心衰竭 1症状 气促更明显 心悸 食欲不振、腹胀、恶心,2体征 发绀更明显 颈静脉怒张：静脉压升高 心率增快、心律失常、
5、剑突下杂音 肝肿大、压痛 、肝颈回流征阳性 下肢水肿、腹水,实验室检查,一、X线检查 右肺下动脉干扩张：横径15mm或右肺下动脉横径与气管横径比值1.07，或经动态观察较原右肺下肺动脉干增宽2mm以上。 肺动脉段中度凸出或其高度3mm。 中心肺动脉扩张和外周分支纤细两者形成鲜明对比。 圆锥部显著凸出（右前斜位45）或锥高7mm。 右心室增大。 上述5项中具有一项即可诊断。,右下肺动脉干增宽,肺动脉突出,心尖上凸,二、心电图检查,额面平均电轴90 V1R/S1 重度顺钟向转位（V5R/S1） avR R/S或R/Q1 Rv1+Sv51.05mv V13呈Qs、Qr、qr（需除外心肌梗塞） 肺型P
6、波：P电压0.22mv；或电压0.2mv，呈尖峰型，结合P电轴80；或低电压时P电压1/2R，呈尖峰型，结合电轴+80,慢性肺心病心电图改变 图示：电轴右偏，顺钟向转位，肺性P波，V1导联QRS波群呈qR，V5R/S1，Rv1+Sv5=1.5mV,三、超声心动图检查,右心室流出道内径30mm。 右心室内径20mm。 右心室前壁的厚度5mm，或有前壁搏动幅度增强者。 左/右心室内径比值1.4。 肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者。,四、血气分析 低氧血症 高碳酸血症 呼吸衰竭时，PaO260mmHg和/或 PaCO2 50mmHg,五、血液检查 血象增高、红细胞及血红蛋白可升高、全血粘度及血浆粘度
7、可增加 肝肾功能改变 电解质异常 六、其他 痰细菌学检查,诊断,1 病史 慢性支气管胸肺疾病或肺血管病变 2 症状 3 体征 肺、胸基础疾病的体征（COPD） 肺动脉高压征 右心室增大或右心功能不全 4 实验室检查 右心增大肥厚征象,鉴别诊断,一、冠心病 典型的心绞痛、心肌梗死病史 左心衰竭发作史、原发性高血压、高脂 血症、糖尿病史 心电图表现：ST及T波改变 左心室肥厚征象,二、风湿性心瓣膜病 风湿性关节炎和心肌炎病史 其他瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣病变 X线、心电图、超声心动图有特殊表现 三、原发性心肌病 全心增大 无慢性呼吸道疾病史 无肺动脉高压的x线表现,并发症,1、肺性脑病 2、酸碱失衡
8、及电解质紊乱 3、心律失常 4、休克 5、消化道出血 6、弥散性血管内凝血(DIC),治疗,一、急性加重期 （一） 积极控制感染 （二） 通畅呼吸道、改善呼吸功能 （三） 纠正缺氧和二氧化碳潴留 （四） 控制心力衰竭 （五） 积极处理并发症,（一）控制感染 抗生素的应用 经验性用药 社区获得性感染：革兰阳性菌 医院内感染：革兰阴性菌 参考痰菌培养及药敏试验选择,(二)通畅呼吸道 支气管扩张剂 黏液溶解剂、祛痰剂 物理方法促进排痰,(三)纠正缺氧和二氧化碳潴留 鼻导管吸氧或面罩给氧 无创机械通气 建立人工气道、机械通气,(四)控制心力衰竭 主要在控制感染，改善呼吸功能和缺氧，纠正酸碱失衡及电解质
9、紊乱，以及合理应用利尿剂，一般不用强心剂而心力衰竭多能纠正。,1、利尿药 选用作用轻的利尿剂；小剂量；预防低钾低氯性碱中毒、痰液粘稠 2血管扩张药 减轻心脏前、后负荷 ；降低心肌耗氧量 ；增加心肌收缩力；扩张肺动脉的同时也扩张体动脉,3、正性肌力药 剂量宜小 选用作用快、排泄快的洋地黄类药物 应用指征 (1)感染已被控制、呼吸功能已改善、利尿药不能得到良好疗效而反复水肿的心力衰竭 (2)以右心衰竭为主要表现而无明显感染者 (3)出现急性左心衰竭者,(五)积极处理并发症 1 控制心律失常 2 纠正酸碱失衡、水电解质紊乱 3 抗凝治疗 4 加强护理工作,二、缓解期 增强患者的免疫功能 去除诱发因素 减少或避免急性加重期的发生 营养疗法,谢谢！,
