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1、2010美国卒中二级预防指南解读,复旦大学附属华山医院神经内科 傅建辉,TIA定义和缺血性卒中分型,传统TIA 概念由于局部脑或视网膜缺血所引起的短暂的神经功能缺失发作,并在24 h内症状完全消失 MRI弥散加权成像（DWI）发现30% 50%传统TIA 有病损证据 TIA新定义局部脑、脊髓或视网膜缺血所引起的短暂的神经功能缺失发作,且没有急性梗死的证据,818例TIA患者MRI弥散加权成像,Stroke. 2007;38:463,6 h,OR 1.2“,Global Outcome（mRS 0-1， Barthel Index 95-100，NIHSS 0-1）Day 90 Adjusted
2、 Odds Ratio with 95% Confidence Interval,TIA早期复发风险高,由于TIA早期卒中复发风险较高，及时就诊十分必要！,02,卒中发生率 0% 3,卒中发生率 3. 5% 4,卒中发生率 7. 6% 5,卒中发生率 21. 3% 6,卒中发生率 31. 3%,30 d内发生卒中的危险,Lancet,2005;366:29-36,ABCD评分,TIA定义和缺血性卒中分型,2009TIA中国专家共识,TIA主要病因与发病机制 血流动力学型 微栓塞型 动脉-动脉源性 心源性 建议：TIA是一个综合征。不同病因决定不同的临床决策，预后也不尽相同，因此应重视TIA的病
3、因，建议TIA的临床诊断应尽可能包括其发病机制,2009TIA中国专家共识 入院评价、治疗指证,初发或频发的患者 症状持续时间1h 症状性颈内动脉狭窄50% 明确有心脏来源的栓子（如心房颤动） 已知的高凝状态 加利福尼亚评分或ABCD评分的高危患者，应尽早（48h内） 新发TIA应按“急症”处理,危险因素的控制,高血压 糖尿病 血脂异常 吸烟 饮酒 肥胖 体育活动 代谢综合征,危险因素控制-高血压,随机对照试验的荟萃分析显示，降低血压能使卒中风险下降3040 危险性下降的程度与血压下降的程度相关，无确切依据表明与选择何种降压药有关 尚缺乏明确的数据以指导急性缺血性卒中血压升高的即刻处理，推荐采
4、用谨慎的方法，开始治疗的最佳时间尚未确定,PROGRESS-培哚普利,ProFESS-替米沙坦,20332个90天内发生过缺血性卒中,随机分为替米沙坦组或安慰剂组，平均随访2.5年,替米沙坦与复发性卒中（HR 0.95，95CI 0.86-1.04）或心血管事件（HR 0.94; 95CI 0.87-1.01）减少无关,血管紧张素受体拮抗剂在卒中后二级预防中的地位未被确立,高血压建议,缺血性卒中或TIA患者，出于预防复发性卒中和预防其他血管事件的目的，推荐在发病24小时后开始降压（类；A级证据） 因为有或无高血压病史的人都能获益，所以对于所有被认为适于降压的缺血性卒中或TIA患者，这一建议是合
5、理的（a类；B级证据） 绝对的目标血压水平和降低程度不确定，应当个体化， 但血压平均降低大约10/5 mmHg可以获益，JNC 7(全国联合委员会第七次报告)认为正常血压水平是 120/80 mmHg（a类；B级证据）,高血压建议（续）,一些生活方式改变能降低血压，也是强化抗高血压治疗的合理组成部分（a类；C级证据）。 这些改变包括限盐、减轻体重、摄取富含水果、蔬菜和低脂肪乳制品的饮食、 规律的需氧体育活动以及限制酒精摄入 药物和目标值的选择应当个体化，根据药物特性、作用机制，还要考虑患者的特点（比如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）可能适合某些特定药物（a类；B级证据）（新建
6、议）,危险因素控制-糖尿病,缺血性卒中患者中有15 33患糖尿病 糖尿病是缺血性卒中的明确危险因素 是卒中复发的独立预测因子，9.1%的卒中复发可归因于糖尿病 是多发性腔隙性脑梗死的一个预测指标,危险因素控制-糖尿病,空腹血糖7.0mmol/L，HbA1C6.5%或随机血糖11.1mmol/L可被诊为糖尿病 HbA1C7% 被定义为血糖控制不佳 控制血糖的手段包括饮食控制、运动、口服降糖药和使用胰岛素,危险因素控制-糖尿病,对有心血管疾病、卒中或其他血管危险因素的糖尿病患者强化降糖治疗并未获益 降糖治疗的目标以HbA1C不低于6.5% 为宜,危险因素控制-糖尿病,在PROactive研究中吡格
7、列酮并未减少2型糖尿病患者的全因死亡率和心血管事件发生率，但在有卒中史的患者中却可使卒中复发的相对危险下降47% 与此相反，罗格列酮有可能增加心梗或心血管性死亡的危险,血脂异常,总胆固醇和LDL-C升高与缺血性卒中的发生有关 低LDL-C与脑出血的发生有关 甘油三酯水平的升高与缺血性卒中和大动脉粥样硬化卒中独立相关 HDL-C过低也与缺血性卒中相关,Amarenco, P. et al. Stroke 2004;35:2902-2909,对超过90000名服用他汀患者的Meta分析显示服用他汀的患者，LDL-C降低越多，卒中的风险越低,血脂异常,立普妥 80mg/日显著降低再发卒中风险,Ama
8、renco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559,16,12,8,4,0,致死性或非致死性卒中(%),随机分组后时间（年）,0,1,2,3,4,5,6,安慰剂,立普妥,16 P=0.03,HR, 0.84 (95%CI, 0.71-0.99),SPARCL研究：无冠心病史的卒中或TIA患者，立普妥80mg/d，随访4.9年，卒中复发率下降16%，大血管事件发生率下降3.5%,2009荟萃分析：他汀显著降低首发卒中风险,卒中一级预防,Amarenco P, et al. Lancet Neurol. 2009;8:453-63,2009荟萃分析：他汀显
9、著降低再发卒中风险,卒中二级预防,Amarenco P, et al. Lancet Neurol. 2009;8:453-63,血脂异常,他汀类药物的耐受性较好，轻度增加肝酶和肌酸激酶升高的发生率，没有肝功能衰竭的报告，也不会导致肌病、肌痛或横纹肌溶解的明显增多 治疗组出血性卒中的发生率高于安慰剂组（2.3%vs1.4%)，致死性出血的发生率则没有差异 脑出血史 男性 老年 高血压II期,血脂异常,国家胆固醇教育计划（NCEP）将LDL-C的降低作为降脂治疗的首要目标 生活方式的改变强调了减少饱和脂肪和胆固醇的摄入、减轻体重和增加锻炼 LDL-C的控制目标取决于3类危险因素：冠心病和冠心病等
10、危症（糖尿病和有症状的颈动脉疾病），有上述病史LDL-C100mg/dL（2.6mmol/L),血脂异常,除他汀外其他治疗血脂异常的药物有：烟酸、贝特类、胆固醇吸收抑制剂等 这些药物可以在患者对他汀不能耐受时使用，但证明其二级预防有效的资料不够充分,血脂异常,推荐意见： 对于有过缺血性卒中或TIA的患者，有动脉粥样硬化的证据，LDL-C100mg/dL的和没有冠心病史的，建议强化他汀降脂治疗以减少卒中和心血管事件的发生（级推荐；B级证据） 对上述患者，LDL-C要降低一半以上或70mg/dL（1.8mmol/L）以获得最大收益（a级推荐；B级证据） （新推荐）,血脂异常,推荐意见： 胆固醇升高
11、或合并冠心病的缺血性卒中或TIA患者要根据NCEP 指南来处理，包括生活方式的改变、饮食控制和药物治疗（级推荐；A级证据） 低HDL-C的缺血性卒中或TIA患者可以考虑用烟酸和贝特类药物治疗（b级推荐；B级证据）,吸烟,吸烟是缺血性卒中的主要独立危险因素，不管是主动的还是被动的； 烟草依赖需要行为和药物治疗。,吸烟,推荐意见： 强烈建议有吸烟史的卒中或TIA患者戒烟（级推荐；C级证据） 尽量避免被动吸烟（a级推荐；C级证据） 心理辅导、尼古丁制品、口服戒烟药均有助于戒烟（级推荐；A级证据）,饮酒,慢性酒精中毒和大量饮酒是所有卒中亚型的危险因素（针对一级预防而言） 酒精和缺血性卒中的关系呈J型：
12、少到中量饮酒有保护作用，其机制包括HDL增加、血小板聚集和纤维蛋白原浓度下降；而大量饮酒使卒中危险性升高，其机制包括酒精诱导的高血压、高凝状态、减少脑血流量、房颤和心肌病引起的心源性栓塞,饮酒,推荐意见： 大量饮酒的缺血性卒中或TIA患者应戒酒或减少饮酒量（级推荐；C级证据） 少到中量饮酒（男性一天不超过2次，非妊娠的妇女一天不超过1次）是合理的。不建议原本不饮酒的患者开始饮酒。 （b级推荐；B级证据）,肥胖,体重指数30kg/m2定义为肥胖，是冠心病的独立危险因素 尚无研究证实减轻体重能够减少卒中的复发,体育活动,体育活动对多种卒中危险因素均有益（降低血压和体重、扩张血管、提高糖耐量和促进心
13、血管健康） 体育活动可以降低卒中的发生率和死亡率,体育活动,推荐意见： 对于有体育活动能力的缺血性卒中或TIA患者，推荐每周1-3次、至少30分钟、中等强度的导致出汗或明显心率加快的体育锻炼（如快走、骑自行车等）（ b级推荐；C级证据） 对于残疾的缺血性卒中TIA患者，建议由理疗师或心脏康复专业人士进行康复训练（b级推荐；C级证据）,代谢综合征,代谢综合征的标准： 腰围增加（男性102cm，女性 88cm） 甘油三酯升高（ 150mg/dL） 低HDL-C（男性50mg/dL，女性40mg/dL） 血压升高（收缩压130mmHg或舒张压85mmHg） 空腹血糖升高（ 100mg/dL，约5.5
14、5mmol/L） 5个标准中符合3个就可以诊断。,代谢综合征,在缺血性卒中患者中，合并代谢综合征的占到40-50% WASID研究中，代谢综合征与缺血性卒中复发相关 体重减轻则代谢综合征的核心特征均能得到改善,代谢综合征,推荐意见： 到目前为止，卒中患者代谢综合征的筛查有何用处尚不明确（ b级推荐；C级证据）（新推荐） 对于筛查出有代谢综合征的患者，处理要包括生活方式的改变（饮食、运动和减轻体重）（级推荐；C级证据） （新推荐） 对代谢综合征患者的治疗包括对同样是卒中危险因素的各疾病的治疗，特别是血脂异常和高血压（级推荐；A级证据） （新推荐）,大动脉粥样硬化患者的治疗,有症状的颈动脉颅外段疾
15、病 椎-基底动脉颅外段狭窄 颅内动脉粥样硬化,有症状的颈动脉颅外段疾病,推荐意见： 对于6个月内有缺血性脑卒中或TIA史的患者，同侧颈动脉严重狭窄（70-99%），在围手术期发病率和死亡率6%的中心，建议行CEA （级推荐；A级证据） 对于近期有缺血性脑卒中或TIA史的患者，同侧颈动脉中度狭窄（50-69%），在围手术期发病率和死亡率6%的中心，根据患者的情况如年龄、性别、合并疾病等情况选择性行CEA （级推荐；B级证据）,有症状的颈动脉颅外段疾病,推荐意见： 对于狭窄程度小于50%的患者，不推荐CEA或CAS重建血运 （级推荐；A级证据） 如果没有禁忌症，选择行CEA的患者应在发病的2周内手
16、术 （a级推荐；B级证据） 当颈内动脉狭窄70%（非创伤性检查）或50%（DSA）时，CAS也可作为一种选择（级推荐；B级证据）,有症状的颈动脉颅外段疾病,推荐意见： 对于有症状的严重颈动脉狭窄患者（70%），如果CEA有禁忌、手术不能到达、CEA后早期再狭窄、放疗后狭窄可以考虑CAS重建血运 （b级推荐；B级证据） 推荐在围手术期发病率和死亡率4-6%的中心行CAS（a级推荐；B级证据） 对于有症状的颈动脉颅外段闭塞的患者，旁路手术不作为常规推荐（级推荐；A级证据）,有症状的颈动脉颅外段疾病,推荐意见： 最优内科治疗包括 抗血小板治疗、他汀治疗、危险因素控制等等（级推荐；B级证据）,椎-基底动脉颅外段狭窄,推荐意见： 最优内科治疗包括 抗血小板治疗、他汀治疗、危险因素控制等等（级推荐；B级证据）（新推荐） 在最优内科治疗过程中仍出现症状的患者可考虑血管内或外科治疗 （b级推荐；C级证据）,颅内动脉粥样硬化,推
