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1、嘉陵区2017年慢阻肺风湿病患者健康管理暨健康管理员培训班,嘉陵区疾病预防控制中心,主要内容,一、方案介绍 慢阻肺患者健康管理 类风湿关节炎患者管理 二、健康管理员工作要求 三、两病随访服务记录表的填写及各类报表的填写要求,二、服务规范,慢性阻塞性肺疾病（COPD） 患者健康管理服务规范 (2017年版),10/19/2019,提 纲,一、服务对象,辖区内常住人口中经二级及以上综合医疗机构或专科医院确诊的慢性阻塞性肺疾病患者。,（一）搜索患者 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医疗卫生人员主动搜索经二级及以上综合医疗机构或专科医院明确诊断的慢性阻塞性肺疾病患者，询问患者基本信息记录到
2、“慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者登记簿”。,经患者知情同意后纳入慢性阻塞性肺疾病患者健康管理，结合基本公共卫生服务项目，建立居民健康档案，完善“档案封面信息表”和“个人基本信息表”。,每年要提供至少2次面对面的随访，并填写患者随访记录表。,（二）随访评估,1.询问患者基本症状，有无咳嗽、咳痰、呼吸困难。 如合并其他无法处理的疾病时，建议立即转诊。对于转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）随访医生填写转诊后预约的随访时间，在2周内主动进行随访。,2.若无需转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 3.询问患者日常生活情况，包括吸烟史、日常生活是否烧柴、运动情况。,4. 记录辅助检
3、查结果，若有多次检查结果，记录最近一次检查结果。其中患者肺功能检查在秋季进行。 5.询问患者目前用药情况，包括药品名称、用法及用量、不良反应。,6.询问患者的就诊情况，是否因慢性阻塞性肺疾病住过院。 综合以上6点内容，结合CAT评分（CAT得分与上次随访得分比较，得分相同或比上次低为“满意”，比上次得分高为“不满意”），对患者病情进行评估。,1.根据患者随访情况分类，本次随访综合情况较好、CAT评分10分或CAT评分上次评分，则患者情况稳定视为“满意”，预约下一次随访时间。,2.若患者短期内症状加重，痰量增多、呈脓性或粘液性，伴随发热等炎性症状，及出现药物不良反应的患者，视为“不满意”。增加现
4、用药物剂量、更换或加用其他药物，并于2周内再次随访。,若患者CAT评分已达20分以上（严重或非常严重），也视为“不满意”，建议患者转诊，寻得更好治疗。在2周内主动进行随访。,对慢性阻塞性肺疾病患者，每年进行1次较全面的健康体检，包括基本的身高、体重、血压、肺部听诊以及基础的实验室检查等，其中肺功能为必检，建议在秋季随访时进行。,（四）健康体检,三、服务流程,四、服务要求,1.慢性阻塞性肺疾病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。,2.随访包括预约患者到门诊就诊、电话
5、追踪和家庭访视等方式。,四、服务要求,3.乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径发现慢性阻塞性肺疾病患者。,四、服务要求,4.发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服务。,四、服务要求,5.加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。 6.每次提供服务后及时将相关信息录入患者的健康档案。,四、服务要求,慢性阻塞性肺疾病患者登记率,慢性阻塞性肺疾病患者健康管理率,慢性阻塞性肺疾病患者规范管理率,五、考核指标,（三）,（二）,（一）,1.慢性阻塞性肺疾病患者登记率
6、=慢性阻塞性肺疾病患者登记在册人数/年内辖区内慢性阻塞性肺疾病患者总人数100。 注：年内辖区内慢性阻塞性肺疾病患者总人数：辖区常住40岁及以上人口数40岁及以上人群慢性阻塞性肺疾病患病率（患病率以2016年的3%为基准，每年递增0.5%，至2020年达到5%）。 2017年达到3.5%！,五、考核指标,2.慢性阻塞性肺疾病患者健康管理率=年内已管理慢性阻塞性肺疾病人数/年内辖区内慢性阻塞性肺疾病患者总人数100。 3.慢性阻塞性肺疾病患者规范管理率=按照规范化要求进行慢性阻塞性肺疾病患者管理的人数/年内管理慢性阻塞性肺疾病患者总人数100。,五、考核指标,六、附件 1.慢性阻塞性肺疾病患者登
7、记薄（附表1） 2.慢性阻塞性肺疾病患者随访服务记录表（附表2） 3.慢性阻塞性肺疾病评估测试评分（CAT） （附表3）,类风湿关节炎患者健康管理服务规范 （2017）,一、服务对象 二、服务内容 三、服务要求 四、考核指标,提纲,一、服务对象,辖区内常住人口中经二级及以上综合医疗机构或专科医院确诊的类风湿关节炎患者。,二、服务内容,（一）搜索患者 乡镇/社区、村/站医疗卫生人员主动搜寻辖区内的类风湿关节患者，将基本信息记录到“类风湿关节炎患者登记簿”（附表1）。 在知情同意的情况下，结合基本公共卫生服务项目，建立居民健康档案，完善档案封面信息，开展健康管理服务 。,社区卫生服务中心 （乡镇卫
8、生院）,社区卫生服务站 （村卫生室）,主动搜索,患者,前提：知情同意 纳入管理： 1、记录“类风湿关节炎患者登记簿”。 2、结合基本公共卫生服务，建档，开展健康管理管理服务。,对类风湿关节炎患者，每年至少提供2次面对面的随访，每次随访填写“类风湿关节炎病患者随访服务记录表”,（二）随访评估,随访主要内容,如合并其他无法处理的疾病时，建议立即转诊。对于转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 1.若无需转诊，询问上次随访到本次随访期间的症状：多关节的肿胀、疼痛，是否有晨僵及晨僵持续时间，是否有体重减轻、全身乏力感等伴随症状。,（二）随访评估,2.询问患者体
9、征：包括体重变化、类风湿结节及部位；询问患者生活方式情况：包括吸烟、运动、服药、遵医情况等。 3.记录辅助检查结果。若有多次检查结果，记录最近一次检查结果。 综合以上内容，结合缓解标准、受累关节功能情况对患者病情进行评估、分类。,（二）随访评估,随访评估流程,（二）随访评估,根据随访评估结果，对患者进行分类干预，针对不同类别患者进行复健指导，包括常规指导和分类指导。,（三）分类干预,（四）健康体检,结合基本公共卫生服务项目，每年进行1次较全面的健康检查： 必检项目：血常规、肝肾功能、血沉（ESR） 有条件的医疗机构：类风湿因子(RF)、C反应蛋白(CRP)、X线等检查。,三、服务要求,（一）类
10、风湿关节炎病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。,三、服务要求,（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现类风湿关节炎患者，掌握辖区内居民类风湿关节炎的患病情况。 （四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展类风湿关节炎患者健康管理服务。,三、服务要求,（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接
11、受服务。 （六）每次提供服务后将相关信息及时记入患者的健康档案。,四、考核指标,（一）类风湿关节炎患者登记率=类风湿关节炎患者登记在册人数/年内辖区内类风湿关节炎患者总人数100。 注：辖区内类风湿关节炎患者总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人类风湿关节炎患病率（患病率为0.2%）。,四、考核指标,（二）类风湿关节炎患者健康管理率=年内已管理类风湿关节炎患者人数/年内辖区内类风湿关节炎患者总人数100。 （三）类风湿关节炎患者规范管理率=按照规范要求进行类风湿关节炎患者管理的人数/年内已管理类风湿关节炎患者人数100。,贫困县区健康管理员 项目培训方案,一、背景,随着高血压、糖尿病等慢性病患
12、病率不断攀升，慢病防治形势日益严峻。根据研究，改变不良的行为生活习惯，培养健康生活方式可以预防80%的心脑血管病、80%的2型糖尿病、40%的恶性肿瘤。 2008年以来，我省逐步开展了健康生活方式行动和健康生活方式指导员培训工作，但在贫困县区健康生活方式行动和健康生活方式指导员培训工作还有待进一步加强。 因此，省卫计委特别推出在我省88个贫困县区健康管理员培训项目，通过健康管理员在人群中传播健康生方式和慢性病防控知识和技能。,二、项目目标,（1）接受上级培训和考核 保持与相关上级部门的联系； 接受知识培训和更新，做好详细工作记录，收集相关工作资料（纸质和图片等）并接受上级相关部门的考核和认证，
13、上报相关资料。 （2）开展健康生活方式指导员的培养 严格按照全民健康生活方式指导员实施方案和健康生活方式指导员手册的相关要求进行； 每名健康管理员每年至少培训10-20名健康生活方式指导员。,健康管理员工作内容,根据省实施方案相关要求，传播相关知识，维持和控制体重、血压、血糖和血脂达标； 早期发现和预防老年慢性病和常见慢性病（高血压、糖尿病、COPD）； 开展慢阻肺、风湿病、精神病防治和合理用药等知识普及； 每名健康管理员每年至少培训和传播100人（健康生活方式指导员培训的也算在内）以上。,（3）促进老年期慢性病防控和常见慢性病的管理,健康管理员工作内容,（4）开展COPD、风湿病防控和管理
14、按照四川省风湿病患者健康管理服务规范、四川省慢性阻塞性肺病患者健康管理服务规范，参加和协助基层医疗卫生机构，结合基本公共卫生服务项目组织开展患者随访管理工作和健康管理工作。 （5）组织开展病人自我管理 根据相关要求，协助医院和社区开展高血压、糖尿病、COPD等重点慢病患者的管理，组织病人自我管理小组，并经常开展活动； 每名健康管理员至少每年组织1-2个病人管理小组。,健康管理员工作内容,慢病患者自我管理小组,1、慢病患者的签到册（表格自制，主要包括：姓名、性别、年龄、所患疾病、患病年数、联系电话）。 2、按照单病种建立慢病患者自我管理小组，如：糖尿病患者自我管理小组、高血压患者自我管理小组、风湿病患者自我管理小组、慢阻肺患者自我管理小组等。 3.每个乡镇须建立2个及以上慢病患者自我管理小组（风湿病、慢阻肺为必建）。,报表,乡村医生、院内医生及社区志愿者,
