辽阳石化分公司2002年2月23日聚乙烯装置爆

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1、 - 1 - 辽阳石化分公司 2002 年 2 月 23 日聚乙烯装置爆炸事故分析按照会议的安排，辽阳石化要对 2002 年 2 月 23 日聚乙烯装置爆炸事故案例，进行一次再剖析，再认识，以此来警醒大家，共同汲取以往事故的教训，举一反三，警钟长鸣，强化安全意识，进一步做好安全生产工作。“2.23”事故，对辽阳石化来讲，是一次刻骨铭心、十分惨痛的教训，尽管事过四年之久，但是这次事故的教训是极其深刻的，需要我们经常反思，引以为戒。辽化人一提起“2.23”，至今记忆犹新。我到辽化工作近半年了，每次参加“2.23”反思日活动，大家都经常回忆起那令人惨不忍睹的场景。事故的经过是这样的：2002 年 2

2、 月 23 日 ,农 历 正 月 十 二 ， 从 凌 晨 3 点 左 右 开 始 ，聚 乙 烯 新 线 工 艺 参 数 不 正 常 ， 降 负 荷 生 产 ， 到 早 上 7 点 负 荷 降 到了 40%。 7 时 20 分 ， 当 班 班 长 发 现 悬 浮 液 接 受 罐 压 力 急 速 上 升 ，反 应 速 度 下 降 ， 于 是 安 排 3 名 操 作 工 到 现 场 关 阀 门 ， 进 行 停 车 处理 。 操 作 工 到 达 现 场 后 发 现 现 场 有 物 料 泄 漏 ， 立 即 打 电 话 向 装置 主 控 室 报 告 ， 在 班 长 跑 向 现 场 不 到 1 分 钟 ，

3、新 线 就 发 生 了 剧 烈 - 2 - 爆 炸 。 结 果 造 成 8 人 死 亡 ， 1 人 重 伤 ， 18 人 轻 伤 ， 事 后 统 计 ， 公司 直 接 经 济 损 失 高 达 452.78 万 元 。整个“2.23”事故调查前后历经半年的时间，而事故善后工作一直持续到 2006 年。 2005 年 12 月，我刚到辽化工作一个月，就组织人员对“2.23”事故中的重伤人员的赔偿问题进行了专题研究，今年才处理完。虽然我没有亲身经历“2.23”事故，但今天在这里，给各位领导讲述“2.23”事故时，我的心情仍然非常沉重，思绪万千。想到八位死去的受害者，十九位轻重伤人员及其他们家属，承受

4、巨大的失去亲人的悲痛、饱受病魔的折磨、心灵的创伤，妻子没有了丈夫，孩子没有了父亲，父母没有了儿子那到底是什么原因导致了这次事故呢？经过深入的事故调查取证分析，认定这起事故的直接罪魁祸首是一块不合格的玻璃视镜。由于聚乙烯系统运行不正常，造成压力升高，致使劣质玻璃视镜破裂，导致大量的乙烯气体瞬间喷出，溢出的乙烯又被引风机吸入沸腾床干燥器内，与聚乙烯粉末、热空气形成的爆炸混合物达到爆炸极限，被聚乙烯粉末沸腾过程中产生的静电火花引爆，发生了爆炸。这就是事故发生的直接原因。找到事故的直接原因，同时也引起公司对不合格玻璃视镜的采购、改造现场的监理、质量控制、装置运行状况等等一系 - 3 - 列问题的深思。

5、发生事故是偶然的，但一定有其必然的原因，一定是管理上出了问题，才导致如此严重事故的发生。通过多方分析这起事故，发现在物资采购、工程建设、生产操作和工艺管理、装置设计、用工管理等各个方面都存在问题，教训十分深刻。第一，采购环节存在严重问题。事故发生的直接原因是视镜破裂，这块视镜的公称压力为2.5MPa。根据事后解读 DCS 记录，在 0.5 MPa 时视镜就破裂了。那么，这个视镜是怎么采购的呢？经调查发现，视镜采购单上的供应商是北京阀门总厂。但是北京阀门总厂根本不生产视镜，而是北京阀门总厂的一个代理商从温州某个经销点购买的。视镜是由上海郊区一个小厂生产的。事故后，通过对该厂进行调查，发现这个小厂

6、根本没有什么质量检验手段，所以其产品是不是合格也就无人知晓。更为恶劣的是，事故发生后，代理商为了逃避责任，让上海另一个玻璃制造厂出据一个假产品合格证书。另外，调查发现发到辽化的视镜没有产品合格证而是一个检验单，检验的项目也有问题。所以说，是物资采购人员、验货人员严重失职，使不合格的视镜安在了装置上，埋下了事故隐患。第二，工程施工管理混乱。 - 4 - 一是总承包方管理不到位。聚乙烯新线建设是由辽阳石油化纤工程公司总承包、安装公司施工建设的。安装打压试验是确保工程质量的一个重要环节，对易燃易爆的化工生产装置尤为重要。而这次事故发生后，调查组向打压单位要原始打压记录，令人不解的是打压单位却拿不出来

7、。为了推卸责任，施工单位还编造了一个打压记录欺骗调查组，性质十分恶劣。二是工程监理和工程质量监督不到位。仅就打压这件事，监理公司也拿不出来原始记录，严重失职。大家试想一下，如果认真打压了，这个假劣视镜就会在开车前被发现，事故就不会发生。三是甲方对施工管理不到位。对总承包单位没有很好地履行监管的责任，尤其在施工过程中的一些隐蔽工程，工程质量监督也没有尽到责任，最终酿成了大祸。联想到辽化 2001 年 8 月21 日芳烃厂的“8.21”火灾、2001 年 11 月 5 日聚酯一厂的11202 泵盖崩裂事故，2004 年的“9.6” 火灾导致 1 名员工死亡的事故，这些都与检修安装质量有关，教训十分

8、深刻！第三，工艺、生产管理不严肃。这次事故的起因是聚合反应不正常，而且是老线、新线在同时反应不好。历史上聚乙烯也多次发生过聚合反应不好，但没有查出具体原因，不了了之。结果遇到这种情况，束手无策。另外值得注意的是，新线的操作规程也与实际工艺不符，操作规程上规定干燥系统采用氮气法，而实际上采用的是空气法， - 5 - 增加了氧含量，为事故埋下了祸根。由此可见在生产管理、工艺管理上是极不严肃的。通过事故调查发现，从 22 日 9 点到 23 日 7 点，不到 24小时内，装置就 3 次停电，新老线聚合停车 3 次、降负荷 4 次、其它系统停车 3 次。没有找到原因，就急于开车，没有稳定态，盲目行事。

9、大家都清楚，装置开停车是非常危险的，一个装置频繁地开停车，本身就潜在着事故隐患。这说明在生产指挥组织方面也存在许多问题。第四，工程设计和设计管理方面不规范。新线工艺是按老线工艺照搬过来的，而设计单位中国成达化学工程公司不求甚解，马马虎虎。比如说，老线悬浮液接收罐的安全阀开启压力为 0.3 MPa，而新线的却不知什么原因是0.58 MPa。视镜是在 0.5 MPa 时破裂的。试想，如果新线安全阀的起跳压力定为 0.3 MPa，安全阀就此时起跳的话，视镜很可能不会破碎，这场灾难也就可以避免。 在设计上还犯了一个错误，就是违反原化学工业部压力容器视镜设计要求，该标准规定：视镜最大直径为 150mm，

10、最大公称压力为 0.8 MPa。而设计部门擅自选择直径为200mm，公称压力为 2.5 MPa 非标的视镜，而这种视镜目前国内无法生产。 另外，厂房是封闭的，这也不符合国家的规范要求；还有 - 6 - 沸腾床引风机的入口设置在聚合釜的上方，设计上也是错误的。同时，甲方对设计管理不到位，教训也是十分深刻的。聚乙烯新线原设计的干燥系统是氮气干燥，并在此基础上进行了安全评价。可是在干燥系统改为空气干燥后，并没有进行安全评价，也不符合现行国家行业职业安全卫生规范，这说明我们负责技术改造人员和设计单位，凭所谓的经验，凭主观臆断，缺乏科学的态度，没有认真执行“三同时”的规定。应该说， “三同时” 是来自政

11、府的强制要求。但我们在工作中，只是把“三同时”看成了项目顺利进展的一个程序，看成了制约项目建设的一个环节，没有领会“三同时”的真谛，也进行了安全评价，但是不求甚解，流于形式，失去了评价的意义。一个装置在设计上留下这么多隐患，事故发生也就不奇怪了。我们也不得不怀疑设计单位的设计能力和工作态度,以及我们的设计管理水平。设计上存在这么多问题，都没有发现，设计审查如何进行的，简直不可思议。第五，劳动纪律松散，员工责任心不强，用工管理不严，技术培训有差距。22 日至 23 日，装置几次停电，多次降负荷，就是在生产波动的情况下，装置值班长不请假，只是向当班班长电话通知一声就不上班了，甚至当班员工有的还在洗

12、澡。在一个易燃易 - 7 - 爆、高度危险的石化装置，操作如此不精心，劳动纪律如此涣散，安全生产根本无法保证！这起事故造成 8 人死亡，其中 4 人是临时工，重伤的 1 人也是临时工，还有 1 名临时工受了轻伤。死亡的 4 名临时工，是在装置清扫卫生的，是谁让他们进装置的，没有人能讲清楚。装置生产区域内逗留这么多的临时工，加大了伤亡代价。另外，聚乙烯新线的一名员工技术考核只得 38 分，在没有进行再培训考核的情况下，仍然可以上岗操作。技术素质如此低劣的员工上岗操作怎么能让装置平稳，怎能处理好突发事件！这次事故同时也暴露了我们在其他管理上存在着差距。聚乙烯新线在开车前做了风险评价，也识别出聚合釜

13、爆聚、沸腾床粉尘爆炸、工艺管线泄漏等风险因素，但对视镜的破碎、沸腾床引风机的入口吸入可燃气体等危险因素没有识别出来。这说明在风险分析上只是凭经验，对风险因素识别还不细致、不到位，存在漏项。那么，从以上五个方面管理方面的原因的分析中，我们也深深地感到，这起事故，反映了我们从分厂到公司各管理层，各级领导干部，特别是主要领导同志，没有真正树立以人为本，安全第一的思想，对安全生产重视程度不够，工作不细，管理不严，安全生产的弦绷得不紧。对安全工作，强调得多，落实 - 8 - 得不足，执行力不强，没有把安全工作真正落到实处。对干部教育也不到位，从严要求力度不够。存在重生产、抓产量、抓效益、抓扭亏解困，但忽

14、视了各项管理和安全工作，特别是在标本兼治上力度不够，尽管大家一直强调安全，也层层签订了责任状，但是，责任还没有真真切切地落到实处，安全生产和遵章守纪意识还没有成为广大员工的自觉行动。这还需要我们公司上下加大力度，做更加深入和细致的工作。对于“2.23”事故，地方政府高度重视，事故当天，辽宁省经贸委、辽宁省公安厅、辽宁省总工会等部门联合成立了事故调查组，开始了事故调查。到 2002 年 8 月 16 日，事故调查组完成了事故调查处理报告。最后，按事故处理“四不放过”的原则，对 33 名责任者进行了严肃处理，具体是这样处理的：一是对提供玻璃视镜的原北京阀门总厂业务员，建议司法机关追究刑事责任。二是

15、对原辽阳石化总经理行政警告处分；对原辽阳石化副总经理、总工程师行政记大过处分；对原辽阳化纤公司副经理兼工程公司经理行政记过处分。三是对原辽阳石化烯烃厂厂长、总工程师、聚乙烯车间副主任行政降级处分；对原辽阳石化烯烃厂生产副厂长、聚乙烯车间主任行政记大过处分；对原辽阳石化烯烃厂动力科长、生产科调度员张欣行政记过处分；对原辽阳石化烯烃厂生产科调 - 9 - 度长行政撤职处分。四是对原辽化安装公司经理、公司副经理、聚乙烯项目经理行政降级处分；对原辽化安装公司副总工程师、生产部长、行政记过处分；对原辽化安装公司二工区主任行政撤职处分；对原辽化安装公司二工区管工班长、技术员、副主任开除厂籍、留厂察看一年处

16、分。五是对原辽阳化纤工程公司副经理行政记过处分；对原辽阳化纤工程公司材料科科长行政记过处分；对原辽化工程公司工艺管道技术员、材料科计划员行政记大过处分。六是对原辽化设计院院长、设计人员行政记大过处分；对原辽化设计院总工程师行政降级处分；对原辽化设计院设计审核人行政撤职处分。七是对原辽化设计管理处处长行政记过处分；对原辽化工程质量监督站科长行政记大过处分；对原辽化工程质量监督站负责该项目的监督员开除厂籍、留厂察看一年处分。八是对原中国成达化学工程公司设计负责人行政记大过处分。“2.23”事故之后，公司经过深入反思，迅速制定了整改措施：一是严细采购流程，严格供应商管理，严把采购质量关。公司要求各专业部门要把好资源市场关，对供应商的资质进行 - 10 - 严格审查，制定供应商考核和评定办法，实行末位淘汰制度。电子商务部要把好采购关，实行“阳光采购”，坚决杜绝“暗箱操作”。各二级单位要严把验收关，决不允许假冒伪劣产品进入生产装置，从源头消灭隐患。今年，公司