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1、手术安全管理规定为保障我院手术患者医疗安全，提高医疗质量，杜绝医疗纠纷的发生，根据卫生部医疗机构管理办法、三级综合医院评审标准实施细则的要求，经医务科决定，特制定本管理规定。一、 保障手术安全的具体管理措施（一） 严格执行术前评估制度1. 主管医师必须对所有手术的患者都进行手术风险评估。在进行手术风险评估时，要严格按照患者病史（包括病情轻重、急缓、营养状况等）、临床表现、体格检查、影像与实验室资料、拟施手术风险与利弊等，按照手术风险评估表评估。2. 对病人术前评估级别超过NNIS2级，应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可报告医务科申请全院会诊，再进行评估。3. 病人在入院评估后，本院
2、不能及时治疗或对疗效不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或转院治疗，并做好相应的知情告知，并予以签字。4. 所有的评估结果应及时告知患者或委托人、监护人，并向患者或委托人、监护人签字。涉及重大致残手术、新技术项目手术、纠纷倾向手术等，必须在科主任组织下进行科内会诊，必要时可向医务科申请全院会诊。（二） 严格执行麻醉术前、术后访视制度1. 麻醉师对于择期手术应于前一日访视患者，告知患者或委托人麻醉方法、麻醉中可出现意外、并发症、术后镇痛有关的风险及其他问题征得患者本人或委托人、监护人同意后，在麻醉知情同意书上行医患双方签字。2. 接到需麻醉科会诊的特殊患者时，应及时会诊，并书写会诊记录。3.
3、术前访视内容包括：（1） 全面了解患者健康状况；（2） 心肺功能；（3） X光检查（MRI、CT）和各种实验室检查结果；（4） 特殊患者术前准备是否充分；（5） 手术部位及麻醉方法；（6） 进行必要的体格检查。根据麻醉方法进行特殊检查。如椎管内阻滞麻醉检查脊柱；（7） 全身麻醉时注意有无假牙，气管内插管门齿是否完整，颈部长度和活动度。其他有动静脉穿刺的难易、肿瘤对呼吸循环的影响等。4.了解患者的精神状态和对麻醉的要求，对于实施局部麻醉（椎管内麻醉及区域阻滞）必须做好耐心解释，消除患者恐惧。5. 根据患者病史及检查结果，决定麻醉方法。6. 术前准备麻醉所需用具，麻醉药品和麻醉机。7. 麻醉前准备
4、不完善，应有的检查尚未进行或需要复查，以及麻醉有困难或危险时，应于手术前访视时向病房主管医生提出，共同协商解决，并向科主任汇报，必要时上报医务科，以便妥善处理。8. 手术完成后，需对术中或术后发生任何与麻醉有关的问题或病情不稳定或有特殊情况者进行随访。随访内容：术后1-3天，对神经、呼吸、循环、消化和泌尿系统进行逐项观察，如发现并发症，应继续访查，并记录：（1） 神经系统：头痛、感觉异常、意识状态；（2） 呼吸系统：气管插管后并发症，呼吸系统感染；（3） 循环系统：有无术后休克、心律失常、心绞痛等；（4） 消化系统：恶心、呕吐，腹胀等；（5） 泌尿系统：有无少尿、尿闭、血尿或尿潴留，原因多与低
5、血压、血型不合输血和药物损害有关，均需记录，并观察其治疗效果。（三）严格执行手术患者身份识别制度1.手术患者入院后，由主班护师与责任护师双人共同核对后，予以“腕带”标识。“腕带”记载信息包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、科别、诊断、过敏史等，由病房责任护士填写，填写的信息字迹清晰规范，准确无误。2.佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤有无擦伤、血运良好，佩戴松紧以垫二指为宜。腕带原则上佩戴于手上，若有特殊情况可佩带于脚上，便于核对。3.术前由主管医生与病房责任护士根据手术通知单和患者病历双人共同进行手术患者身份查对，其查对内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、科别、
6、诊断、过敏史、手术名称、手术部位（左、右）等。择期手术于术前一天，急诊手术于术前进行。4.接手术患者时，急诊手术由手术室护士凭急诊手术通知单接手术患者；择期手术由手术室护士于术前一日填写术前访视记录单与手术通知单进行核对，无误后再到病房或者重症医学科接手术患者，到病区后，由手术室护士、病区护士、以患者三方共同核对如下内容：是否有腕带及手术部位标识、是否签署手术知情同意书及麻醉知情同意书，确认无误后病区护士或重症医学科护士在访视单上签字确认，由手术室护士接走。（四）严格执行手术部位标识制度1.涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。2.临
7、床医生在医疗活动中要严格执行术前讨论制度及手术过程管理规范。3.主管医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。4.手术患者在离开病区到手术室前，主管医生必须在即将手术患者的身体切口位置是否有黑色油彩笔“+”图形体表标示、并与患者或家属共同确认及核对。5.手术人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有黑色油彩笔“+”图形体表标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。6.麻醉医师在为手术患者进行麻醉前，严格遵守查对制度，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有黑色油彩笔“+”图形体表标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医
8、生拒绝为患者进行麻醉手术，直至主管医生标示清楚访客进行麻醉。（五）严格执行手术安全核查制度1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。由麻醉医师主持，手术医师、手术室护士三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。2.手术患者均应佩戴腕带标示有患者身份识别信息的腕带以便核对。3.实施手术安全核查的内容及流程。（1）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮
9、肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料。（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）实际手术方式，手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备手术室护士执行并向手术医师和麻醉医生报告。（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）实际手术方式，术中用药、输血核查，清点手术用物，确认皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（4）三方在共同核查完手术安全核查表第一列，即麻醉核查后，分别予以签名确认。4.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作
10、，不得提前填写表格。5.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下大医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。6.住院患者手术安全核查表应归入病历中保管。（六）严格执行书中防遗漏制度1.凡随病人带入手术间的创口敷料、绷带等，以及麻醉、消毒所用纱布、沙球等，巡回护士均应在手术开始前全部封存。2.手术开始前，由器械护士会同巡回护士认真清点器械、纱布、纱垫、缝针、残卷等数量，至少两遍，并由巡回护士准确登记备查。手术中，所增减的器械及敷料，巡回护士应及时补充记录好。3.台上手术人员应始终保持手术器械及敷料放置有序，有条不紊，并及时回收术中使用过的器械、回收结扎、缝扎线的残端。手
11、术医师不得乱取器械、暂不用的器械物件应及时交还器械护士，不得乱丢或堆积在手术区周围。4.深部手术填入纱布、纱垫或留置血管钳时，术者应及时报告助手和器械护士，防止遗漏，以便清点。若做深部脓肿切开引流及其他特别需要时，创口内填入的纱布、引流物，应当将其种类、数量记录于手术物品清单上，术毕医生在将其记录于手术记录中，取出时与记录单数目相符。5.体腔或深部组织手术时，宜选用显影纱布、纱垫；凡胸、腹腔内所用纱布，必须留有长带，带尾端放在创口外，防止敷料遗漏体内。6.凡手术台上掉落的敷料、器械、缝针、线卷等，均应及时捡起，放到固定地方，不得带出手术间外。7.开展大手术、危重手术和新手术时，器械护士应当坚持
12、到底，不得中途换人进餐或从事其他工作。特殊情况确需换人时，交接人员应到现场当面交清器械、敷料等物品的数目，共同签名，否则不得交接班。8.当关闭体腔或深部创口前，由术者检查体腔和创口有无出血或异物，巡回护士、器械护士开始共同清点登记本上各物品后向术者报告，并与术前登记的数字核对无误后方可缝合。缝合完毕，再清点1遍。（即手术开始时，关闭体腔前几关闭体腔后共清点3遍）。（七）严格执行术后X光拍片检查所有在大手术室进行手术治疗的患者，在离开手术室前必须行X光拍片检查。由手术医生确认无异常后，方可离开手术室（八）严格执行术后苏醒室留观制度1.进入苏醒室的标准：（1）全麻术后患者；（2）各种阻滞麻醉后尚不
13、稳定的患者；（3）术前有严重并发症的患者；（4）其他可能会出现意外的患者；2.离开苏醒室的标准：（1）患者已完全苏醒（或意识达术前水平），血流动力学稳定，能正确回答问题；（2）气道通畅，脱氧情况下能维持SPO2在术前水平；（3）疼痛或恶心减轻或得到控制，或因病情需要转送至重症医学科。3.苏醒室工作内容：（1）由有资质的麻醉科医生全面检查患者并对麻醉后恢复情况作出评价，主要集中在神智、呼吸道及肌力的恢复。并将患者妥善固定，以免摔伤或擅自拔除各种导管。（2）具体管理内容：所有病人必须监测ECG、BP、RR、SPO2，特殊病人监测体温；观察意识形态；观察呼吸、颜面与口唇颜色，保持呼吸道畅通；保持留置
14、各种管道妥善固定，引流通畅；保持伤口敷料完好，观察病人伤口情况及腹部体征；烦躁病人用约束带约束；按照麻醉后恢复室记录单进行各项检测内容的记录，对于恢复缓慢患者应进行治疗，如残余肌松药或麻醉性镇痛药的拮抗等。病情发生变化或不稳定时，须及时处理并记录，如遇病人病情发生重大变化，在进行初步处理的同时应该立即通知实施麻醉医生或科主任共同处理，必要时请相关科室会诊处理；当病人达到转出标准后或需要送往重症医学科继续治疗，应详细记录各种检查结果，并将病人及所有病例记录送到普通病房或重症医学科。（九）严格执行患者离开手术室全程护送制度。1、患者达到转出苏醒室要求，或仍需继续到重症学科继续治疗，由具有执业资质的麻醉科医生、护士共同送至病房或重症医学科。2、麻醉科医生应详细记录各种检查结果，并将病人及所有病历记录送到普通病房或重症医学科。3、手术室护士应与病房或重症医学科护士进行血压、心率、呼吸、血氧饱和度、药品、物品、血液制品的交接及核对，并实施交接签字。二、手术安全管理执行过程的责任分工及追究。（一）医务科、护理部负责对手术安全管理的督导、检查、培训工作，并不断做出持续改进措施。（二）手术科室、麻醉科、手术室负责人是手术安全管理的第一负责人。（三）在检查工作中发现违反本管理规定的医生、麻醉师、护士予以停止处方权、调理岗位。对于造成严重后果的，转交司法机关追究刑事责任。
