诊断学绪论+问诊_8

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1、诊断学绪论,内科学教研室 刘燕 专业认证倒计时,2002年12月22日入院 症状：高热（39.6）、肌痛、头痛呼吸困难 体征：呼吸频率30次/分，轻度紫绀，心率112次/分，心脏无杂音，肺部检查正常,郭某，41岁，No 191113,胸部照片：双肺中下野阴影，进行性加重 实验室检查： 白血球计数 5.8109/ 分类 中性分叶核粒细胞 （60） 淋巴细胞 （18） 红细胞计数 4.31012/L 血红蛋白 132g/L 痰培养 无细菌生长,肺功能检查：基本正常 CT检查：双中下肺（背、基底段）广泛斑片浸润影,炎症细胞不多 肺泡出血、上皮细胞脱落,肺泡壁透明膜形成 纤维细胞增生,Dec 23,

2、2002 RR: 38/min SpO2 (2 l/min) 89%,AM, Dec 27, 2002 RR: 55/min SpO2 92% pH 7.48, pCO2 29mmHg pO2 56mmHg OI 137,Evening, Dec 28, 2002 RR: 20/min SpO2 100% pH 7.424, pCO2 31mmHg pO2 74mmHg OI 123,阿奇霉素 克林霉素,插管 机械通气 PRVC + PEEP(8cmH2O) FiO2 0.65 克林霉素 氟康唑 甲强龙 160mg/d,机械通气 PRVC + PEEP(8cmH2O) FiO2 0.6 氟康唑

3、 泰能 甲强龙 160mg/d,初步诊断 肺炎（病因未明）? 急性呼吸窘迫综合症（ARDS) ?,追问病史 患者出现症状后一周，7名密切 接触者（家属、医务人员）出现类 似症状诊为肺炎 本病具有传染性,广东“非典”（严重急性呼吸综合症SARS)疫情出现 有密切接触史 疾病具有传染性（家庭、医院聚集性） 流感样症状 胸片出现肺炎 白血球不高 抗生素无效 进一步诊断：SARS,广州 山西 北京 内蒙 银川 李某130 ( 赵某60) 香港 加拿大,患者血清中抗SARS冠状病毒IgG抗体强阳性，用酶联免疫法（ELISA)及间接荧光免疫法（IFA）滴度大于1：1000 确诊： SARS,冠状病毒,没有

4、正确的诊断，就没有正确的治疗和预防,诊断学是什么? - 学习些什么?- 怎样学? - 要达到什么目的?-,what?,learn what?,how？,purpose!,诊断学是什么？,1.定义:（diognostics）是运用医学基本理论，基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。 辨认 判断,WHAT？,2.地位: 桥梁（俗称内基） 3.必备的条件:,二. 学什么？,LEARN WHAT？,二.诊断学内容（5方面）,症状诊断,实验诊断,器械诊断,检体诊断,诊 断 学 绪 论,病 历 书 写,二、诊断学学习的主要内容,（一）症状诊断（symptomtic diagnosis）, 通过问诊获

5、得。 1. 病史采集：history taking 2. 疾病引起患者的主观感受-症状（symptom） 生理功能改变体征（sign） 3. 常见症状占执业医生考试中90%以上（14/17）,(二)检体诊断（physicaldiagnosis） 1. 用医生的感官和简单工具进行 2. 方法：视、触、叩、听等 3. 全身与局部、系统与重点相结合 先局部后全身,1.病史采集（history taking） 即问诊，是通过医生与患者进行提问与回答了解疾病发生与发展的临床检查方法 。 体格检查（physical examination） 是指通过医生的感官或借助简单的工具（听诊器、叩诊锤、血压计、体温

6、表等）对患者进行细致的观察与系统的检查，揭示机体的正常或异常征象的临床检查方法。 视、触、叩、听、嗅诊。,2、症状（symptom）：是指患者在疾病状态下，机体生理功能发生异常时患者的感受和体验（如瘙痒，疼痛，胀闷，恶心，眩晕等）。 问诊获得 体征（sign）：医生对患者体格检查所得到的客观表现,即患者的体表或内部结构发生可察觉的改变（如杂音、罗音、肝脾大）体检获得。,视,触,深部触诊法 （1）深部滑行触诊法：腹腔深部包块和胃肠病变 （2）双手触诊法： 肝、脾、肾、腹腔肿物 （3）深压触诊法：腹腔深在病变和压痛点 （4）冲击触诊法：大量腹水时肝、脾 （浮沉触诊法）,冲击触诊法示意图,肝触诊示意

7、图,脾脏触诊示意图,颈前淋巴结检查,锁骨上淋巴结检查,液窝淋巴结检查,叩,叩,叩,叩,叩,间接叩诊法,正确姿势 错误姿势 正确方向 错误方向 叩诊时手指放置于体表的姿势 间接叩诊法的姿势 叩诊,间接叩诊法正误图,听,（三）实验诊断（laboratory diagnosis）,1. 检测体液（血、尿、脑脊液） 成分改变，协助诊断 2. 组织细胞形态改变,（四）器械诊断-辅助检查 （assistant examination） 如心电图（重点学）、B超、X线、内镜等,（五）病历书写,1. 各种医疗文件 完全病历 入院记录等 2. 诊断治疗的依据 3. 法律依据、原始材料,（六）临床思维方法,疾病诊

8、断步骤（问诊时简介） 病案分析： 物诊：心、肺、消化综合征 实诊：根据实验结果分析,临床资料,病史 体检 实验室 辅助检查,结合基础知识 综合分析 建立和完善正确的诊断思维,可能诊断,临床思维方法,疾病诊断步骤 病案分析： 物诊：心、肺、消化综合征 实诊：根据实验结果分析,重 点 （1）如何接触病人 （2）如何采集病史（学会问诊：客观、准确地了解病情、症状） （3）如何掌握物理检查方法（学会体格检查：发现、收集体征） （4）如何选择实验室检查及辅助检查并评价其结果 （5）如何以病理生理学为基础，辩证思维，得出诊断,完整诊断,1、病因诊断 风湿性心脏病 2、病理解剖诊断 二尖瓣狭窄 3、病理生理

9、诊断 心衰 心功能级 4、并发症 房颤,强调,强烈的服务意识 正确熟练地掌握物理诊断和常用一般化验的基本功。 实验诊断:掌握概念性、普遍性、实用性的内容-实验的临床应用。 注意事项 轻视临床技能、依赖仪器,建立和完善正确的诊断思维 整体与局部 不断学习、反复临床实践 病理学及病原学诊断,三、学习方法要 领,how,怎样学习诊断学,1. 以诊断学教科书为蓝本适当参阅解剖学，生理学，帮助理解，切忌将精力转移至古书籍及专著中。 2. 充分理解重要理论，以达到事半功倍的作用，心脏血液动力学，心电综合向量，肺部体查特点等,3. 苦练体查基本功 手法规范，动作到位 百练不厌，熟练掌握 4. 始终围绕三基（

10、理论、知识、技能）学习以常见疾病体征为重点,5. 实验诊断注重手工操作；了解先进仪器；重点是分析结果。 6. 按程序学习，打牢基础，不急于求成。,7. 树立以病人为本的思想，反对爱体征不爱病人的现象。 8. 以实事求是的态度采集病史，分析病情，用循证医学的观点诊断疾病。,五、学习诊断学的要求,1能独立、系统、针对性问诊，较熟练掌握主诉、症状、体征间的内在联系和临床意义。 2系统、全面、重点、有序地体格检查，手法规范，结果符合实际。 3熟悉常用实验室检验项目的目的和临床意义，达到“三会”：选择、判断、分析。,4掌握心电图机的操作程序，熟悉正常心电图及异常心电图的图象分析，辨认心肌供血不足、心梗、

11、房室肥大、早搏、房颤、室颤、传导阻滞等。 5写出规范化的病历。 6提出诊断印象或初步诊断。,intended purpose!,1.恰当的问 2.全面的查 3.综合的判 4.规范的写,思考题,名词解释： 1.病史采集 2.症状 3.体征 思考题： 4.学习诊断学的要求有哪些？ 5.诊断学的内容包括哪些？,第一篇 问诊 第一章 问诊的重要性 第二章 问诊的内容 第三章 问诊的方法与技巧 主讲 刘燕,课时安排：3节 教学课型：理论课 教学目的要求： 掌握及熟悉：问诊内容、问诊方法及技巧 教学重点与教学难点 重点:问诊内容 难点:问诊方法及技巧 教学方法、手段、媒介 课堂讲授 穿插举例及图片 多媒体

12、教学,第一章 问诊的重要性 问诊（inquiry)定义： 是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种方法。,问诊-病史采集的主要手段，每个临床医生必须掌握的基本功。 关键信息-肺栓塞-骨折后卧床,获得诊断线索的基本方法,避免漏诊和误诊 例如:心绞痛、癫痫 症状+问诊-基本诊断 心绞痛 诊断-如高血压、肺栓塞、糖尿病、癫痫、硬膜下血肿等,症状发作性胸痛 （paroxysmal chest pain） 诱因 部位 性质 放射痛 持续时间 缓解方式,心 绞 痛,提供体检和其它检查的依据 胸痛-肺部，心脏检查胸片，心电图，心脏B超,了解病情发展的全过程 例如患者

13、以咳嗽、咯血为主要症状时，若同时伴有午后低热、盗汗等病史，则提示可能为肺结核。根据这一线索，进行详细的肺部体格检查和X射线检查，一般即可明确诊断。 问诊是医患沟通的良好手段,是建立良好的医患关系最重要时机.,问诊得到的临床资料不单用于本次疾病的诊断、治疗和护理，问诊内容还是一种法律文书，作为医疗诉讼或者解决医疗纠纷的依据。,为什么问不好?,学校没有教，平时没有练。 病人太多，没有时间问详细。 病情不好问：意识不清、或拒绝回答。,问诊的分类,一、全面问诊（初学者） 对象：住院病人，慢性疾病 内容：一般资料，主诉，现病史，既往史，系统回顾，个人史，婚姻史，月经史，家族史。 二、重点问诊针对主要问题

14、（现病史） 对象：门急诊、危重病人 三、专科问诊,问诊的内容,一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾,个人史 婚姻史 月经史 生育史 家族史,第二章 问诊的内容 一.一般项目 :10项（记录） 1.姓名 2.性别 3.年龄 4.出生地 5.民族 6.婚姻 7.职业 8.入院日期 9.记录日期 10.病史陈述者 湖南卫生厅：地址，电话，邮箱（13项）,二. 主诉(chief complaints)开放性提问 1.定义：,促使患者就诊的最主要的原因及持续的 时间。 即最主要的痛苦或最明显的症状或（和) 体征 如:畏寒、发热天，伴头痛、呕吐小时,2.书写特点: 简明扼要 20个字 包括主要症状的性

15、质和持 续时间 症状按先后时间排列:年.月.日.小时.分钟 与现病史和诊断相呼应 一般记录症状特点，特殊除外 例如： 诊断资料和入院目的十分明确的患者， 可以“白血病复发2周，要求入院化疗”。,1.咽痛、高热天 2.活动后心慌气短年，下肢浮肿周余 3.畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天 4.多饮、多食、多尿、消瘦1年 5.体检发现血压升高1年,判断主诉书写正误：,发热3天，咳嗽1月 关节痛10年，心悸5年，双下肢水肿 糖尿病3年 反复上腹痛2年，黑便1天,三.现病史：是病史中的主体部分 定义： 它记录患者从起病后的全过程， 发生 发展 演变 诊治经过,三、现病史 1.起病情况与患病时间 2.主要症状的特点 3.病因与诱因 4.病情的发展与演变 5.伴随症状 6.诊治经过 7.病程中的一般情况,1.起病情况与患病时间： (1)起病情况 急起： 脑栓塞 心绞痛 脑动脉瘤破裂:例如 胃肠急性穿孔,缓起： 肺结核 肿瘤 风湿性心