《张询发至csccp-对宫颈腺上皮肿瘤和癌前病变病理认识》由会员分享，可在线阅读，更多相关《张询发至csccp-对宫颈腺上皮肿瘤和癌前病变病理认识（33页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、中国医学科学院肿瘤医院病理科 张询 2015-5-23 宫颈癌及癌前病变 随着宫颈癌和癌前病变的筛查和预防性疫苗的使用， 鳞癌发病率逐年下降，但腺癌发病率却呈上升趋势 （发达国家占宫颈癌10-25%） 宫颈鳞状上皮标本易于采集，LAST和新版WHO对CIN命 名修改及p16使用，宫颈SIL诊断标准较易掌握。而腺 上皮病变的标本获取和病理诊断较为困难（宫颈腺体 位置较深，筛查不易发现；宫颈腺癌组织学类型较鳞 癌复杂），因此如何早期发现宫颈腺癌及癌前病变将 值得我们关注 介绍内容介绍内容：1，宫颈腺癌及癌前病变的病理诊 2，中国宫颈腺癌及鳞癌HPV型别分布特点 宫颈腺上皮癌前病变 （2003版WH
2、O） 原位腺癌（adenocarcinoma in situ，简称AIS） 腺体位置正常，部分或全部上皮被恶性上皮取代，且 良恶性上皮交界清楚。镜下特点：病变不超过最深处的宫 颈腺体隐窝，由于肿瘤性腺体常位于腺体隐窝，因此阴道 镜难以发现（至少50%AIS伴有CIN） AIS的细胞类型依次为：宫颈管型、宫内膜型和肠型， 输卵管型少见 腺体非典型增生（glandular dysplasia） 腺上皮细胞核有明显异常，但还不足以诊断原位腺癌， 一般无筛状和乳头状结构，是否为宫颈腺体上皮内肿瘤尚 未得到公认 宫颈腺上皮癌前病变 （2014版WHO） 原位腺癌（adenocarcinoma in si
3、tu） 一种具有恶性表现的腺上皮内病变，又称高级别 CGIN（high-grade cervical glandular intraepithelial neoplasia，HG-CGIN）。年龄一般比浸润性腺癌提前10-15 年，多数AIS在细胞学检查中表现为异常腺上皮细胞，并 常与HSIL并存。可以呈多灶病变。 镜下：恶性上皮细胞取代宫颈内膜表面腺体，宫颈腺 体原有分叶状结构保存，粘液分泌相对减少。常见类型为 宫颈内膜型（普通型），可显示具有肠分化（杯状细胞） 或宫内膜样特征。当宫颈腺体出现肠上皮分化，则有可能 存在癌前病变和癌变，AIS与高危型HPV（尤为16和18型） 相关，p16阳性
4、和Ki67增值指数升高，ER/PR表达缺失（尤 为PR） 宫颈腺上皮癌前病变 （2014版WHO） 腺体非典型增生（glandular dysplasia） 仅在AIS中提及。即当宫颈腺上皮细胞非典型性改 变不足以诊断AIS/HG-CGIN时，有时可被归类为宫颈 腺体异型增生（endocervical glandular dysplasia， EGD）或低级别CGIN（ low-grade cervical glandular intraepithelial neoplasia ,LG-CGIN） ，但是这一定义 不明确，诊断重复性差 宫颈原位腺癌（宫颈原位腺癌（AIS） 宫颈腺上皮癌前病变
5、SMILE（Stratified mucin-producing intraeipithelial lesion，复层产生粘液分泌上皮内病变） 新版WHO分类将其定为原位腺癌一种亚型。 2000年由Park JJ等报道的一种不寻常的宫颈上皮内病 变。病变由含粘液的复层腺上皮组成，核深染，常见 核分裂像， p16阳性，Ki-67增值指数高。SMILE常伴 发HSIL或与AIS/HG-CGIN，很少单独出现。有人认为 可能是一种原位腺鳞癌，也有人认为是高级别储备细 胞不典型增生，因此SMILE的精确生物学性质和归属 尚待深入研究 宫颈宫颈AIS的特殊类型（的特殊类型（SMILE） 微小浸润性腺癌
6、（microinvasive adenocarcinoma) 又称早期浸润性腺癌（early invasive adenocarcinoma）。 指间质浸润灶非常微小的腺癌，局部淋巴结转移风险 很低，临床分期Ia期。SGO*定义深度在3mm以内，FIGO* 标准不同地区有差异：限于IA1期或IA1期和IA2期，即3- 5mm ，但腺上皮病变测量难度较鳞状上皮高（不易观察是 否突破基底膜） 病理特点：细胞学改变与AIS相似，腺体更加密集、形 状更不规则，乳头及筛状结构更为多见，可出现实性结构， 肿瘤腺体超出正常腺体隐窝。若见到血管-淋巴管间隙受累， 则有助于明确诊断。一般采用子宫切除，锥切治疗应
7、注意 切缘情况 *妇科肿瘤医师协会，*国际妇产科联盟 宫颈浸润性腺癌 宫颈腺癌目前在发达国家的发病率占宫颈癌的10-25%（30 年前5-10%），其上升的主要原因可能与宫颈鳞癌和癌前 病变大规模的筛查有关，发病高峰年龄平均为50岁 新版WHO认为94%宫颈腺癌与高危型HPV相关（尤为18、 16和45型），HPV18型较16型更为常见 患者可出现异常子宫出血，部分病例会出现阴道排液及疼 痛 大约50%的宫颈腺癌显示外生性肿物，少数表现为宫颈浅 表溃疡，或弥漫浸润宫颈壁，致使子宫颈壁增厚呈筒状， 镜下可有多种形态，各种组织学类型见下表 宫颈腺癌5年生存率近似宫颈鳞癌，主要与临床分期有关： 10
8、0% (IA1)，93% (IA2)，89% (IB1)，83% (IB2)，49% (II)， 34% (Ill)和3% (IV)。与组织学亚型相关性较小 子宫颈腺癌和癌前病变WHO分类对比 腺癌（非特殊类型） 粘液腺癌 宫颈管型 肠型 印戒细胞型 微小偏离型 绒毛管状 子宫内膜样癌 透明细胞癌 浆液性癌 中肾管型 早期浸润腺癌 原位腺癌 腺癌 子宫颈内膜腺癌，普通型 粘液性癌（非特殊类型） 胃型 肠型 印戒细胞型 绒毛腺管状癌 子宫内膜样癌 透明细胞癌 浆液性癌 中肾管癌 腺癌混合神经内分泌癌 原位腺癌 2003版版2014版版 宫颈内膜腺癌，普通型 属于子宫颈腺癌中最常见的类型，占所有宫
9、颈腺癌的90%， 粘液成分较少，可出现筛状及乳头状结构，特征：肿瘤腺 体呈假复层样排列，p16弥漫阳性，Ki-67增生指数高 普通型宫内膜腺癌常与高危型HPV感染相关 宫颈内膜腺癌，普通型。肿 瘤性腺体相互融合成筛状， 近腺腔表面细胞内粘液不明 显，腺体为假复层，腺腔内 见坏死碎屑（摘自2014版 WHO） 粘液腺癌，非特殊型 该腺癌不能归属于其他特殊类型的宫颈腺癌。可有粘 液分化，是一种既不能归属普通型又无法归入有特征 表现的具有粘液分泌的腺癌（胃型、肠型和印戒细胞 腺癌） 粘液腺癌，胃型 具有胃型腺体分化的腺癌，当其分化极好时又称微小 偏离型腺癌/恶性腺瘤 日本人认为胃型占宫颈腺癌的25%
10、，当分化极好时称 为微偏型/恶性腺瘤（约占1%），平均发病年龄42岁。 部分与P-J综合征*相关，此型腺癌绝大多数不与高危 型HPV感染相关，p16阴性或灶状阳性（可能与疑为癌 前病变的宫颈小叶腺体增生有关） 临床表现：阴道出血或大量排液，可以转移至卵巢 * P-J综合征：包括肠道息肉、常染色体显性遗传和皮肤粘膜黑色素沉着 粘液腺癌，胃型 镜下特点：宫颈间质中见单个不规则粘液腺体浸润， 腺体大小不等，常成角状，可以实性或乳头状，胞浆 透亮或淡染，细胞核增大、深染，核分裂像不常见， 肿瘤腺体侵犯的深度可超出宫颈正常腺体所在的范围 （8mm），也可在间质深部的血管及神经周围出现。 微偏型腺癌/恶性
11、腺瘤被认为是胃型腺癌谱系中的分化 良好的类型，由于该肿瘤腺体与正常宫颈腺体几乎无 法区别，故活检标本不易诊断。而当微偏型腺癌出现 分化不良的成分时，应归属胃型腺癌 粘液腺癌，胃型 免疫组化：胃幽门腺标记MUC6和HIK1083阳性；CK7、 p53、CEA阳性；CK20局灶阳性；p16阴性 预后：胃型腺癌更具侵袭性，易于腹膜和腹腔播散，5 年无瘤生存期仅30%（普通型74%），尽管微偏型/恶 性腺瘤肿瘤分化良好，但预后不如普通型 粘液腺癌，肠型 类似于大肠的腺癌，杯状细胞是其特征性的表现，偶 有神经内分泌细胞和Paneth细胞。可检查到高危型 HPV。注意鉴别结肠癌子宫颈转移 粘液腺癌，肠型。
12、显示肿瘤有丰富的杯状细胞分化（摘自2014版WHO） 粘液腺癌，印戒细胞型 是一种罕见的、显示局灶或弥漫印戒细胞样分化的腺 癌，可依据p16阳性或阴性，了解是否感染HPV，在诊 断宫颈印戒细胞癌时，应首先除外转移癌 绒毛管状腺癌 好发于年轻女性，平均发病年龄为35岁。呈明显外生性、绒毛/ 乳头状生长方式，与HPV16、18及45感染有关 镜下：肿瘤类似结直肠绒毛管状腺瘤，肿瘤呈树叶状结构（纤 细的纤维轴心乳头），表面被覆单层或假复层高柱状细胞，细 胞轻-中度异型，核分裂像少见，一般浸润较为表浅，偶见深部 浸润 宫内膜样癌 原发于宫颈的子宫内膜样腺癌较为罕见（2cm、侵及深度 1cm以及淋巴结转
13、移和血清学CA125水平相关 宫颈浆液性癌：罕见，相似宫颈浆液性癌：罕见，相似 卵巢、宫内膜来源的浆液性卵巢、宫内膜来源的浆液性 癌癌 中肾管样癌 来源于中肾管残件的宫颈腺癌，发病平均年龄为50岁， 与HPV感染无关 大体：常发生于宫颈侧壁至后壁，也可浸润管壁深部， 或形成外生性肿块，比其他宫颈腺癌更易累及子宫下 段 镜下：肿瘤形态多样，包括管状衬覆不含粘液的立方 上皮、网状、分支状裂隙、实性、乳头状、梭形细胞 等，鉴别诊断常较困难（中肾管增生其他宫颈腺癌） 免疫组化：弥漫表达CK、EMA，常表达CR、CD10、 Vim、PAX8、TTF-1，局灶表达p16，不表达ER/PR和 CEA 预后：
14、肿瘤发展较缓慢，晚期患者可复发和转移 中肾管样癌：肿瘤形态多样，包括中肾管样癌：肿瘤形态多样，包括 管状衬覆不含粘液的立方上皮、网管状衬覆不含粘液的立方上皮、网 状、分支状裂隙、实性、乳头状、状、分支状裂隙、实性、乳头状、 梭形细胞梭形细胞 腺癌混合神经内分泌癌 宫颈腺癌伴有神经内分泌分化。宫颈低级别神经内分 泌肿瘤罕见，常见小细胞癌，据报道小细胞癌与HPV 感染相关 临床表现：与其他宫颈癌相同，但小细胞癌可因分泌 有关激素而出现相应临床综合征 镜下特点：腺癌成分可表现为AIS或少量浸润癌，一般 成分较少，神经内分泌癌的免疫组化可表达CD56、 CgA和Syno，肿瘤预后差，呈高度侵袭性 腺癌
15、混合小细胞癌：图左侧为腺癌，图右侧显示小细胞神经内分泌癌腺癌混合小细胞癌：图左侧为腺癌，图右侧显示小细胞神经内分泌癌 宫颈腺鳞癌 腺鳞癌：肿瘤具有明确腺癌及鳞癌成分。 注意几点：1，如果鳞癌中出现散在粘液细胞，不可诊 断腺鳞癌；2，实性片状排列分化差的癌，缺乏细胞间 桥及角化成分，有丰富粘液细胞，应诊断低分化腺癌； 3，腺鳞癌可有透明细胞亚型（鳞状细胞内含有大量糖 原）；4，罕见情况，当瘤细胞出现三种成分（表皮样 细胞、粘液细胞及中间型细胞），可诊断粘液表皮样 癌 组织来源及预后 ：鳞状上皮（SIL）和腺上皮（AIS） 属于腺鳞癌的癌前病变，HPV18型常见亚型，其次 HPV16型，肿瘤分化程
16、度、临床分期和HPV感染与预 后相关 毛玻璃细胞癌：是一种低分化腺鳞癌亚型，罕见，占 宫颈癌1-2%，与HPV18型相关，好发年轻妇女，生长 快，易发生转移，预后不佳。毛玻璃细胞癌对放疗不 敏感，近期研究认为一些病例对化疗有效 毛玻璃细胞癌：由大细胞组成，界清，胞浆嗜酸呈毛玻璃状，核仁突出，在癌 巢周围常见大量嗜酸性粒细胞浸润（摘自2014版WHO） 与HPV相关的 宫颈腺上皮病变（小结） 关系密切：AIS、微小浸润腺癌、普通型宫颈内膜腺癌、 肠型腺癌、绒毛管状型腺癌、宫内膜样型 腺癌、腺鳞癌 有相关性：印戒细胞型腺癌 相关性不大/无：胃型腺癌、 透明细胞癌、浆液性癌、 中肾管癌 宫颈腺癌的病因和发病机制较宫颈鳞癌更加复杂 谢谢大家！谢谢大家！
