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1、子宫内膜异位症类疾病子宫内膜异位症类疾病 的的保守治疗保守治疗 -十年经验分享十年经验分享 zy zhang 首都医科大学附属北京朝阳医院妇产科首都医科大学附属北京朝阳医院妇产科 张震宇张震宇 手术方式手术方式 总例数总例数 有症状体征有症状体征 例数例数 随访例数随访例数 保守性手术 636 492 433 半根治手术 365 275 229 根治性手术 108 62 49 我院十年EM的治疗情况 2000年1月至2009年9月共治疗EM患者1109 例，可分析患者711例。 2000年1月至2009年9月EM有腹痛、 不孕、盆腔包块（至少具备其中一项）患 者行保守手术治疗492例，有完整随
2、访资 料416例。 EM保守性手术治疗情况 三种手术方式治疗三种手术方式治疗5 5年有效性的比较年有效性的比较 1 缓解主要是指痛经、性交痛及非经期下腹痛症状其中一项减轻或消失, 无 阳性体征及辅助检查无异常。 2 复发诊断：（1）术后症状缓解后复发并加重；（2）术后盆腔阳性体征消 失后又复出现或加重至术前水平；（3）术后超声检查发现新的内异症病灶特有回 声；（4）血清CA125下降后又复升高，且除外其他疾病。（2）、（3）、（4）之 一伴或不伴有（1）项标准者。 416例保守性手术术后5年疗效 EM保守性手术治疗情况 预后影响因素分析预后影响因素分析 保守性手术术后复发单因素分析（I） 保守
3、性手术术后复发单因素分析（II） 预后影响因素分析预后影响因素分析 保守性手术术后复发单因素分析（III） 预后影响因素分析预后影响因素分析 保守性手术治疗的预后影响因素保守性手术治疗的预后影响因素 保守性手术预后影响因素多因素分析保守性手术预后影响因素多因素分析 子宫直肠窝重建子宫直肠窝重建 video 骶前神经切断术PSN 子宫肌腺症病灶切除术Video 保守性手术治疗的预后影响因素保守性手术治疗的预后影响因素 保守性手术预后影响因素多因素分析保守性手术预后影响因素多因素分析 保守手术术后应用药物治疗复发率比较 保守性手术治疗的预后影响因素保守性手术治疗的预后影响因素 子宫内膜异位症的治疗
4、子宫内膜异位症的治疗 药物治疗药物治疗 药物治疗的必要性药物治疗的必要性 EM病灶深病灶深(5mm)被遗留被遗留 EM深、隐、被忽略深、隐、被忽略 镜下病变镜下病变 新病变的产生新病变的产生 子宫内膜异位症药物治疗方法子宫内膜异位症药物治疗方法 对症处理：止痛药对症处理：止痛药 口服避孕药：可缓解痛口服避孕药：可缓解痛 假孕疗法：安宫黄体酮等假孕疗法：安宫黄体酮等 假绝经疗法：丹那唑、孕三烯酮、促性假绝经疗法：丹那唑、孕三烯酮、促性 腺激素释放素激动剂腺激素释放素激动剂 (GnRH-a) 中药中药 假孕疗法假孕疗法 雌孕激素疗法如雌孕激素疗法如MPA30mg/d+倍美力倍美力 0.3mg/d
5、单一高效孕激素疗法如单一高效孕激素疗法如MPA3050mg/d 作用机理：抑制下丘脑及垂体分泌、直作用机理：抑制下丘脑及垂体分泌、直 接作用于内膜使之蜕膜变接作用于内膜使之蜕膜变 主要副作用：突破出血、肝功能异常，主要副作用：突破出血、肝功能异常， 无低雌激素症状及骨质丢失无低雌激素症状及骨质丢失 丹那唑雄激素甾体衍生物丹那唑雄激素甾体衍生物 用法：用法：600800mg/d 作用机理：能抑制下丘脑垂体轴，抑制作用机理：能抑制下丘脑垂体轴，抑制GnRH、 LH、FSH的合成，亦可直接作用于卵巢，使的合成，亦可直接作用于卵巢，使 血清血清E2相当于早滤泡期水平；由于在体内与性相当于早滤泡期水平；
6、由于在体内与性 激素结合蛋白激素结合蛋白(SHBG)结合，使游离结合，使游离To升高升高(正正 常：常：free T 占占2)，故造成低雌激素、高雄激，故造成低雌激素、高雄激 素环境素环境 副作用：体重增加、男性化症状、肝功能损害，副作用：体重增加、男性化症状、肝功能损害， 可能有更年期症状可能有更年期症状(E2:40pg/ml) 合成的合成的 19去甲睾酮衍生物去甲睾酮衍生物 孕三烯酮孕三烯酮 用法：用法：2.5mg, 2/w 作用机理：直接的抗雌激素作用、抑制作用机理：直接的抗雌激素作用、抑制 垂体及卵巢垂体及卵巢 副作用：同丹那唑副作用：同丹那唑 促性腺激素释放素类似物促性腺激素释放素类
7、似物GnRH-a 亮丙瑞林缓释微球亮丙瑞林缓释微球博恩诺康博恩诺康 抑制垂体合成抑制垂体合成FSH、LH的合成及释放，造的合成及释放，造 成低雌激素状态，血成低雌激素状态，血E2达绝经后水平，故达绝经后水平，故 又称药物去势又称药物去势 可直接作用于内膜异位灶，引起内膜异位可直接作用于内膜异位灶，引起内膜异位 细胞凋亡细胞凋亡(Apoptosis) 用法：每用法：每28天应用一次，天应用一次，36月为一疗程月为一疗程 何时给予何时给予GnRHa？ 术前为手术做准备术前为手术做准备3个月个月 术后增加手术效果术后增加手术效果6个月个月 其他改善生育功能其他改善生育功能36个月个月 副副 作作 用
8、：低用：低E2综合症，骨质疏松综合症，骨质疏松 产生原因：强烈抑制卵巢分泌雌激素产生原因：强烈抑制卵巢分泌雌激素 防治办法：添加雌激素反向添加疗法防治办法：添加雌激素反向添加疗法 GnRH-a副作用的防治副作用的防治 各种组织对雌激素敏感性的差异各种组织对雌激素敏感性的差异 雌激素“窗口”雌激素“窗口” (Window)或“限界”或“限界” (Threshold) 骨代谢障碍骨代谢障碍 5 cm 引起不孕症引起不孕症 CA125异常升高异常升高 可疑恶性变可疑恶性变 什么情况下需要什么情况下需要手术手术 ？ zy zhang 保守性治疗的注意事项保守性治疗的注意事项 Recognize Goa
9、ls: Pain Management Preservation / Restoration of Fertility Discuss with Patient: Disease may be Chronic and Not Curable Optimal Treatment Unproven or Nonexistent 肿物剥除肿物剥除（1） 盆盆 腔腔 内内 膜膜 异异 位位 症症 zy zhang 盆盆 腔腔 内内 膜膜 异异 位位 症症 内异症微腹腔镜治疗 手术疗效怎么样？手术疗效怎么样？ 保留生育功能手术保留生育功能手术 保留卵巢功能手术保留卵巢功能手术 根治性手术根治性手术 zy
10、 zhang 子宫内膜异位症的手术治疗子宫内膜异位症的手术治疗 保守性手术保守性手术 术式：剥除“巧囊”、切除或烧灼病灶、术式：剥除“巧囊”、切除或烧灼病灶、 分离粘连分离粘连 适应症：希望保留生育功能者适应症：希望保留生育功能者 有效率：痛经缓解率有效率：痛经缓解率8090%，受孕，受孕 率率3040% 复发率高复发率高：1550%，与随诊年限有，与随诊年限有 关关 保留生育功能保留生育功能 半根治手术半根治手术 术式：切除子宫，保留一侧或双侧卵巢卵巢术式：切除子宫，保留一侧或双侧卵巢卵巢 适应征：中、重病例，无生育要求，较年轻适应征：中、重病例，无生育要求，较年轻 有效率：有效率：80%
11、复发率：复发率：20% (28%) 根治性手术根治性手术 术式：术式： 全子宫、双附件切除，所见全子宫、双附件切除，所见 病灶切除病灶切除 适应症：重度病例，年纪较大，无生适应症：重度病例，年纪较大，无生 育要求育要求 有效率：有效率：95% 复发率：复发率：5.0% (如用雌激素替代治如用雌激素替代治 疗疗) 病例一 患者张*，现年29岁。 2005年因突发下腹痛待查疑卵巢肿物扭转行腹 腔镜下探查行左卵巢巧囊剥除术。B超：左附件肿 物（囊实性），盆腔积液。后用孕三烯酮半年。06 年再次痛经，但可忍受。 2009-12因术后进行痛经加重不能忍受入院，超 声：双附件区囊肿，右侧8.3*7.3*5
12、.5，边界清，内 伴分隔，左侧可见3.5*2.3无回声，边界毛糙，内透 声欠佳。CA199 50.64u/ml CA125 196.80u/ml.择日 行腹腔镜下双侧卵巢巧囊剥除术+肠粘连松解术.术 后未用药物预防。 病例一 2010-4因发现盆腔包块2周，B超子宫前 位,5.8x5.0x4.6cm,内膜前移厚0.4cm,后壁肌层回 声低,不均匀,见一2.7x2.4cm低回声结节，边界 欠清晰，子宫周围回声清晰杂乱,右侧附件可见 4.2x4.2cm囊实性回声，内伴分隔，分隔上未见 明显血流信号，囊壁不光滑，见不规则实性突 起，未见明显血流信号。左侧附件处未见异常 回声。盆腔未见明显积液。结果：
13、子宫腺肌症 合并腺肌瘤右侧附件囊实性肿物。CA199 32.83u/ml CA125 93.20u/ml。术后应用GnRHa. 病例一 2010-6超声：子宫前位,大小6.25.24.0cm, 内膜前移厚0.3cm,后壁肌层回声低,不均匀,见大 小2.31.91.7cm低回声结节，边界欠清晰，内 未见明显血流信号。宫颈形态未见异常，回声均 匀。右侧附件可见6.77.0cm囊实性回声，边界 清，壁不光滑，内见密集点状等回声浮动，并可 见2.92.3cm中高回声，边界尚清，内未见明显 血流信号。左侧附件区未见异常回声。结果：子 宫肌瘤右侧附件囊实性肿物巧囊？CA199 51.59u/ml CA12
14、5 143.6 u/ml。 北大医院手术 病例二 患者马*，30岁，“继发性痛经5年，进行 性加重1年”来院，2009年7月在外院行超声示 左附件巧囊，行腹腔镜下左侧巧囊剥除术，术 后应用达菲林3针，半年后复查考虑复发，于 2010年6月再次注射达菲林3针并口服利维爱， 2010年12月痛经加重，口服止痛药不能缓解。 现欲手术入院。 妇科检查：宫颈中糜，固定。子宫如孕6周大 小，子宫体后屈，子宫直肠窝之间可触及片状 结节状肿物压迫直肠，侵及子宫，向右侧侵及 骶韧带。诊断盆腔子宫内膜异位症 深度结节型 术后复发。 病例二 2010-3经阴道超声：子宫前位，大小约 5.4*4.9*6.0cm,周边
15、规则，肌层回声粗糙。后壁可见 一回声不均质，大小范围约3.9*3.2*3.6cm,边界不清， 回声明显增粗增强，子宫内膜受压，双侧厚约 1.3cm,内回声均质。双侧卵巢未见异常。结果：子 宫腺肌症，腺肌瘤 ，子宫内膜稍增厚。 2011-6经阴道超声：子宫前位，大小约 6.1*6.5*5.5cm，形态正常，周边规则， 肌层回声不 均质，左侧壁可探及一回声不均质区，大小范围约 3.5*3.4*3.4cm,边界清，回声明显增粗， 内膜双侧 厚约0.8cm,内回声均质。 病例二 双侧卵巢未见明显异常。左附件区结构紊乱， 可 见两个囊性暗区，其一大小约2.1*1.7*1.0，边界 清，张力差，透声可。另一大小约1.7*1.3*1.2cm, 边界清，透声差，呈密集细小点状。结果：子宫 回声不均质区（腺肌瘤不除外），左附件区囊性 回声。 2011-10 超声：子宫前位，大小5.9*6.0*5.6cm，内 膜前移，厚约09cm,反射均匀，肌层回声不均匀， 后壁可见4.9*4.6*4.2cm低回声，边界不清，子宫 轮廓不规则，宫颈内回声均匀 ，形态未见明显异 常。左侧卵巢见2.8*2.1cm,无回声，边界欠清，壁 厚，内透声差，右侧附件处未见明显肿物。盆腔 未见明显液暗区。结果子宫腺肌症合并腺肌瘤， 左侧卵巢囊肿巧囊？CA
