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1、第四章 下肢骨折的康复 福建医科大学康复教研室 福州市第二医院康复科 陈舜喜,学习要点 掌握下肢各部位(髋、股骨干、膝、胫腓骨)骨折的康复评定。 掌握下肢各部位(髋、股骨干、膝、胫腓骨)骨折的康复治疗方法。 熟悉下肢各部位(髋、股骨干、膝、胫腓骨)骨折的定义、临床流行、病学、常见原因。 熟悉下肢各部位(髋、股骨干、膝、胫腓骨)骨折的临床特点。,第一节 髋部骨折与脱位 第二节 股骨干骨折 第三节 膝部骨折与脱位 第四节 胫腓骨骨折 第五节 踝关节骨折（自学） 第六节 足部骨折与脱位（自学）,本章内容,第一节 髋部骨折与脱位,一、概 述,包括髋关节部位的骨折与脱位。 股骨颈骨折比较常见。 股骨颈骨
2、折可能引起股骨头慢性缺血，最终导致缺血性坏死、塌陷。 患者年龄多数偏大且存有慢性病。,二、临床特点,(一)临床表现及诊断 伤后髋部疼痛。 不能站立。 肢体活动困难。,患肢呈内收、外旋 短缩畸形 伴有腹股沟中点处压痛。 下肢纵向叩击痛。 线片 CT检查及图像三维重建。,(二)临床处理, 股骨颈骨折 股骨颈骨折中大部分为错位型，复位和内固定是治疗错位型股骨颈骨折的基本原则。 复位通常采用McElVelmy法,多数骨折皆可达到满意的复位，可以作为首选。,闭合复位失败或需要同时植骨者采用切开复位。 内固定方法多用空心加压螺纹钉内固定和多针(或钉)内固定。 无错位骨折采用卧床休息辅以患肢牵引。,2.股骨
3、转子间骨折,转子间是骨质疏松的好发部位。 骨折后，转子区出现疼痛，肿胀、淤斑、下肢不能活动，检查发现转子间压痛，下肢外旋畸形明显，有轴向扣痛，测量可发现下肢短缩。 X线拍片可明确骨折的类型和移位情况。,2.股骨转子间骨折,多用Richards压缩螺丝钉内固定和髓内固定。 重建钉。 Gamma钉。,3. 股骨大转子、小转子骨折,4. 股骨转子下骨折,转子下骨折一般指小转子下缘以下5cm范围内的骨折。 通常可选用钉-板或髓内固定。 髓内固定形式有各种类型的交锁髓内针。,5.髋关节脱位,后脱位是髋关节脱位中最常见的类型，易合并坐骨神经损伤。 单纯脱位以急症闭合复位为原则。 合并有骨折时手术切开复位和
4、内固定。,三、康复评定,骨折情况 关节活动度 肌力,4肢体长度及周径。 5感觉功能。 6ADL能力。,四、康复治疗,(一)康复治疗的目标 1. 屈髋90，外展30。 2. 肌力达4+级。 3. 稳定的无辅助下步行2030 min。 4. 上二、三层楼梯。,(二)术前训练,1.病人入院后首先向他们宣传功能锻炼的意义。 2.进行患肢牵引的同时教患者做卧位保健操，尽量活动健康肢体。,3.指导患者做患肢股四头肌的等长收缩锻炼 配合双上肢及健侧下肢的屈伸活动。 双上肢可利用床上吊环进行引体向上 运动。,4.体位指导，告诉病人患肢置于外展10 15中立位，使踝关节保持在90背伸 位，注意保护足跟部。 5.
5、非手术治疗一般需持续牵引8周或8周以 上，手术治疗术前通常也需牵引12周。,(三)术后康复程序,1.股骨颈骨折 (1)若是牵引病人 利用床上吊环，屈曲健膝关节，用健足蹬床，保持患肢在牵引下抬高臀部运动。 利用床上吊环抬高上身及扩胸运动。,(2)内固定术后患肢穿丁字型矫形鞋，以防止 患肢旋转。 长型沙袋固定于患侧下肢两侧。 可用外展夹板或者枕头放在两腿之间。 如果伤口周围水肿严重可行髋周冷敷。,(3)术后第1天开始进行肺部深呼吸和咳嗽练习 患肢股四头肌等长收缩练习。 足趾伸、屈及踝关节跖屈、背伸运动。 健侧下肢和双上肢各关节的主动活动及 抗阻运动。,(4)术后第2天，重复第1天内容。鼓励患者 患
6、肢足、踝、膝关节主动运动。 可用CPM做髋、膝关节的被动功能锻炼。 进行抬高臀部运动、扩胸运动。 开始定时给患者行按摩。,(5)术后第35天:继续第2天动作。 仰卧位主动屈、伸髋膝。 030膝关节等张伸直练习 忌屈髋90,继续桥式运动。 悬吊髋外展位髋内收肌及外展肌的等长收缩。 坐位水平移动:向患侧移动时先患肢外展，再手及健足支撑移动臀部向患侧。,(6)术后第67天 外展训练，由被动-助力-完全主动。 屈髋、屈膝训练，注意身体直立，屈髋 90，不可内旋。 髋后伸训练，注意身体直立，不可内 旋，末端保持10s。,(7)术后第2周：助行器步行训练:鼓励患者 使用助行器，不负重行走，宜采用渐进 式，
7、早期不宜久站，下肢使用弹力绷带 包扎。,内固定患者若扶双拐，则采用四点步训练，可足尖点地步行。 情况良好者可单拐三点步训练和上、下楼梯训练 使用穿袜器及拾物器的训练，给予家庭环境改造的建议。,(8)2周后改为主动活动为主，活动范围逐渐 增大，术后4周时接近正常活动范围 床上坐起 继续增加髋与膝的主动屈伸运动 继续肌力及步行练习 ADL训练 辅助具使用,(9)术后1个月,1月后继续训练髋外展。 做到三不：不充分负重、不盘腿、不 内收腿。 待X线摄片显示骨折已愈合，无股骨头 坏死，方可弃杖行走。,4周后开始练习屈髋，进行髋关节周围肌力锻炼、关节活动范围训练、步态训练及生活自理能力训练。 第6周进行
8、渐进抗阻运动，做双小腿下垂坐姿练习。,3个月半年后视骨折愈合情况，从双杖而后用单杖作部分负重的步行训练，至大部分负重行走。 忌髋内收内旋和外展外旋。,(10)3个月后逐渐负重,内固定术后3月逐渐增加下肢内收、外展 的主动运动。 股四头肌抗阻力练习。 恢复膝关节伸屈活动的练习。 增加下蹲站起训练，马步练习。 本体感觉和功率自行车的训练。,(11)心理指导 把心理康复作为机能康复的枢纽 以心理康复促进和推动机能康复,(12)注意事项,不要坐低椅、沙发及低的马桶，睡觉时 应采用仰卧姿势，患肢外展位，避免侧 卧，坐位时，不要双腿或双足交叉。,日常生活中的健康教育：不宜进行激烈 运动或劳损性高的运动，若
9、发现手术后髋关节有红肿、疼痛现象，应主动求诊。,2.髋部其他骨折,（1）髋部其他骨折的康复方案可参照股骨颈骨折的康复方案进行。 （2）患肢负重根据内固定的种类、骨折愈合情况从部分负重至完全负重。 （3）总的来说，负重时间比股骨颈骨折要早。,第二节 股骨干骨折,一、概 述,股骨干是指股骨小转子下25cm到股骨髁上24cm之间的部分。 股骨是人体最长最粗的管状骨。 股骨的强度大，可承受较大的应力。,二、临床特点,(一)临床表现与诊断 1.全身表现 股骨干骨折多由于严重的外伤引起，出血量较大。 闭合性骨折估计出血约在10001500ml 开放性骨折更多。,2.局部表现,疼痛 局部肿胀 成角畸形 异常
10、活动 肢体功能受限 纵向叩击痛 骨擦音,3.X线表现,正、侧位X线片。 线片包括股骨的全长及上下髋膝关节。,4.诊 断,受伤史 临床表现 X线,5.分 类,开放性骨折 闭合性骨折 稳定型骨折：横形、嵌入型、不全骨折 不稳定型骨折,(二)临床处理,1.股骨干骨折 (1)手术治疗 髓内钉内固定,交锁髓内钉内固定,加压钢板内固定,(2)非手术治疗 对于成人股骨干骨折，不建议采用非手术治疗。,2.股骨干骨折合并髋关节骨折脱位 (1)可先切开复位内固定，然后手法整复复位。 (2)髋关节脱位经手法复位失败，或合并髋臼、股骨头骨折，或股骨干骨折为开放性，或合并有神经血管的损伤，或合并严重并发症者，也可考虑两
11、者同时进行手术治疗。,三、康复评定,1.骨折对位对线，骨痂形成情况，有无延迟愈合或不愈合，有无假关节，畸形愈合，有无感染，血管神经损伤，骨化性肌炎 2.关节活动度,3.肌力 4.肢体长度及周径 5.感觉功能 6.ADL能力,四、康复治疗 (一)股骨干骨折的康复,1.外伤炎症期康复治疗,外伤后3周之内 (1)运动疗法 在麻醉清醒后立即指导患者开始进行。 患肢的足趾及踝关节主动屈伸活动。 髌骨的被动活动。 向心性手法按摩。,术后次日开始行患肢肌肉的等长收缩活动，主要是股四头肌。 膝关节活动度的练习：主动伸屈膝练习 术后天CPM训练。 健肢、躯干应尽可能维持其活动。,(2)物理因子治疗,温热疗法：
12、传导热疗（如蜡疗） 辐射热疗（如红外线、光浴） 超短波疗法和低频磁场疗法。 直流电钙、磷离子导入疗法。 超声波疗法。,2.骨痂形成期康复治疗,一般骨折的骨痂形成期约在伤后310周 (1)运动疗法 恢复ROM训练 增加患肢肌力的训练,(2)物理因子疗法,基本同外伤炎症期 重点在于防治瘢痕形成及组织粘连 配合水疗及应用矫形器,(3)作业疗法,适当的ADL训练，提高患者的生活能力和肢体运动功能。 训练站立和肢体负重为主：患肢从负重1/4开始，逐渐过渡到1/2负重、3/4负重、全负重。,3.骨痂成熟期康复治疗,最大限度的恢复关节活动度 肌肉收缩力量 提高患者日常生活活动能力、工作能力,(1)运动疗法
13、重点是增加关节活动度训练 进行肌力训练 患侧膝关节本体感觉的训练 以主动运动为主 辅以被动运动和抗阻运动,主动运动,患侧的髋、膝、踝关节进行各方向的主动活动。 尽量牵伸挛缩、粘连的组织。 髋关节的外展内收 踝关节的背伸跖屈活动。 开始进行下蹲练习。,关节牵引,牵引重量以引起患者可耐受的酸痛感觉，又不产生肌肉痉挛为宜 热疗后进行或牵引同时给予热疗效果更好,恢复肌力训练 A.当肌力为1级时（MMT），可采用水疗、 按摩、低频脉冲电刺激、被动运动、助 力运动等。在做被动运动时进行传递冲 动的训练。 B.当肌力为23级时，以主动运动为主， 辅以助力运动、摆动运动、水中运动 等。 C.当肌力达4级时，应
14、进行抗阻运动。,(2)物理因子疗法,局部紫外线照射 蜡疗、红外线、短波、湿热敷等疗法,直流电碘离子导入、超声波、音频电流、 湿热疗法等 如合并周围神经损伤时，可应用直流电 碘离子导入、中频电疗等疗法。,(3)作业疗法,可以进行斜板站立练习 跨越障碍物练习 上下斜坡 上下楼梯,(二)股骨干骨折合并髋关节骨折脱位的康复,1.在股骨干骨折没有出现比较稳定的骨痂前， 非手术治疗者，禁止做直腿抬高的练习 坚强内固定术后，可考虑做直腿抬高练习。 如骨折愈合较慢，应使髓内钉动力化,并适当负重。,2.由于股骨干骨折愈合的时间相对较长，患肢负重的时间要适当推迟 3.术后早期开始患肢的股四头肌等长收缩练习 患侧膝
15、关节ROM训练 防止发生膝关节功能障碍,第三节 膝部骨折与脱位,一、概 述,膝关节是全身中结构最复杂、最大，所受杠杆作用力最强的一个关节。 膝关节主要是伸屈运动，在屈曲位兼有旋转运动，同时有很小范围的内外翻的被动运动。,二、临床特点,(一)股骨髁部骨折 包括股骨髁上骨折和股骨髁骨折。 股骨髁上骨折较为多见，且易引起腘动脉的刺伤。 股骨髁骨折包括股骨髁间骨折、内髁或外髁骨折、内外髁双骨折及粉碎型骨折。,1.引起股骨髁部骨折的常见原因,(1)直接暴力 (2)间接暴力,股骨髁骨折与股骨髁上骨折基本相似。 直接暴力多引起髁部的粉碎骨折。 间接暴力易产生V型、Y型或T型骨折,易合并膝关节内韧带及半月板损
16、伤。,2.临床表现和诊断,膝部出现明显肿胀。 股骨髁部增宽。 可见畸形。 在做膝关节主动或被动活动时，经常可感到骨擦音。,3.分 型,按部位一般将其分为四型: 单髁骨折 双髁骨折 粉碎型 复杂型,按AO分型法,分为A、B、C三型 A型为关节外骨折，可分为A1、A2、A3三个亚型。 B型为部分关节内骨折，可分为1、2、3三个亚型。,C型为完全关节内骨折，可分为1、2、3三个亚型。,4.治 疗,无移位或复位后稳定的A1型股骨髁部骨折可保守治疗，包括石膏固定和骨牵引。 复位后不稳定者应手术治疗。 A2、A3型骨折为不稳定骨折，B、C型骨折为关节内骨折均手术治疗。 方法有螺钉固定，钢板内固定，逆行股骨交锁髓内钉固定。,(二)髌骨骨折,髌骨骨折的发生率约为1.05，中壮年多见，占587，50岁以上占355，青少年很少发生。 类型主要取决于受伤机制。,髌骨骨折可分为四个基本类
