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1、下腹部皮瓣转移阴道再造术,李养群,下腹部皮瓣的解剖,腹壁浅动脉起自腹股沟韧带中点下35cm处的股动脉，呈单支、双支或多支垂直上行，经腹股沟韧带浅面的中1/3或外1/3上行供养下腹部皮肤。 旋髂浅动脉起于股动脉的部位较腹壁浅动脉略高，有70%的主轴血管由韧带下方走向髂前上棘；27%越过韧带浅面走向下腹壁，从股动脉发出的阴部外浅动脉则向耻骨联合方向走行，分布于耻骨联合附近的下腹壁和会阴区。如有腹壁浅动脉缺如时，常由旋髂浅动脉代偿。,皮瓣设计,先用多普勒血流探测仪探测腹壁浅动脉，旋髂浅动脉走行方向并标明。距腹股沟韧带中点上方810cm部位，设计长89cm，宽10cm的菱形皮瓣，其基底部另包含一半园形
2、皮瓣，用于形成阴道盲端。 从皮瓣底边至腹股沟韧带下股动脉的范围内均为皮下蒂。,手术操作,皮下蒂皮瓣形成,按设计线，切开上端及两侧边皮肤和深筋膜，底边仅切开真皮层，勿伤皮下组织。皮下蒂部由内侧缘作斜切口向外侧缘掀起全厚皮片备用，再在肌膜浅层将皮瓣及皮下蒂掀起直至腹股沟韧带下方。,缝制阴道皮筒,将皮瓣皮面朝里，先缝合内外侧边缘成为远端开口的筒状。底边再和半园皮瓣对拢缝合，形成远端为盲端的阴道皮筒。,形成阴道腔穴及 皮筒转移的隧道,在相当于阴道前庭部，作凹面朝尿道口的弧形切口，长约45cm，切开粘膜及粘膜下组织，在尿道膀胱与直肠之间儿钝性分离，形成深约12cm，直径约45cm的人工阴道腔穴。在腹壁皮
3、瓣蒂部的内侧，将腹股沟韧带附着在耻骨结节处的纤维部分切断，在腹股沟韧带与耻骨之间沿耻骨结节及其上支内侧面，向人工阴道腔穴方向钝性分离，形成能容皮筒通过的隧道。,皮筒转移形成阴道衬里,将予制的阴道皮筒通过隧道引入腔穴中，并经腔穴引至阴道外口，皮下蒂留在隧道内。将蒂在适当位置与耻骨膜或腹股沟韧带边缘缝合固定数针，缝合切断的腹股沟韧带，皮筒口边缘与阴道口创缘缝合。阴道内塞放碘仿纱条，并用阴道口的缝线相对结扎固定。,（图4）,供瓣区处理,供瓣区直接缝合，必要时应用皮片移植覆盖。,术后处理,控制大便至拆线；710天拆线；拆线后阴道内继续塞放敷料或模具12周；定期冲洗阴道。 留置导尿管至拆线,应用下腹部轴
4、型皮瓣再造阴道，皮瓣血供丰富，再造阴道弹性良好，不破坏外阴形态，但手术较复杂，创伤较大，术后腹部供区继发形态畸形。,子宫正常的阴道再造术,诊断依据,，在正常月经来潮期无经血从阴道流出，但有周期性下腹部疼痛，可有痛经。 ，阴道前庭未见阴道外口，在原阴道外口处只有一个隐窝。女性外阴，女性第二性征发育良好。 ，腹腔B超检查显示：双侧输卵管及卵巢发育正常，子宫发育正常，在月经来潮时，可见子宫颈及阴道上段有积血。,手术时机,手术选择在月经期过后1周内进行，因为此时阴道上段有血液积聚，便于手术中寻找子宫口。,手术方法,设计双侧阴股沟皮瓣，长约10cm，宽5cm，呈长方形。手术同妇产科医师共同进行。,再造阴
5、道的护理,一,再造阴道的衬里多为皮肤，皮肤为复层磷状上皮，并有角化层，随着移植的皮肤组织的成活，皮肤的角化层逐渐软化、脱落，此时再造阴道内脱落表皮明显增多，经皮肤的常住菌群分解，产生异味，此种状态要持续至阴道再造手术后23个月。同时组织切口的愈合多存在不完全的区域，容易在外来刺激的影响下而出现创面，此时保持再造阴道清洁非常重要，应用1/5000洗必肽溶液或生理盐水或温水进行阴道冲洗，每日三次，冲洗时应用注射器或冲洗器均可，但一定要达到阴道可端，对于子宫正常者，1/5000洗必肽溶液或其它消毒溶液冲洗，并且冲洗应在低位进行，以免冲洗液倒流入子宫。,二,再造阴道的衬里与受床以瘢痕组织愈合后，12个
6、月出现瘢痕收缩的高峰，此时阴道紧缩，尤其以阴道口明显，随着瘢痕组织的软化、成熟，36个月后此种紧缩逐渐消失，再造阴造变得有柔软而有弹性。此时可定期放置阴道模具以对抗瘢痕挛缩，在应用皮瓣再造的阴道，可每周放置两次，每次30分钟左右。在游离植皮应长期放置阴道模具至再造阴道衬里成熟，在婚后可间断放置。,术后612个月后，再造阴道衬里表皮细胞逐渐变成复层柱状，角化层变薄，皮肤附件逐渐退化消失，再造阴道内壁变的光滑，阴道内环境逐渐接近正常。,阴道再造的并发症及处理,出血原因,会阴部血供血供丰富，盆底肌肉重多，再造阴道的腔穴分离时易出血，尤其以近阴道外口的两侧为明显。,防治,分离阴道腔穴时，先经皮注入1/
7、20肾上腺素盐水可控制出血。 分离腔穴时注意肌层的血管处理。 应用双极电凝器是有效止血的一个好办法 也可应用20ml盐水+1mg肾上腺素制成的纱条填塞止血。 局部应用药物止血：如凝血酶等。,皮瓣血运障碍原因,应用皮瓣再造阴道时，损伤皮瓣的供血血管；皮瓣蒂部过短在转移时受到牵拉或皮瓣蒂部在隧道内受压而出现皮瓣血运障碍。,表现,皮瓣出现坏死或部分坏死，再造阴道出现伤口延迟愈合，继发阴道狭窄或变浅。,防治,手术前的轴型血管测定、皮瓣合理设计、手术中操作的精细是完成皮瓣蒂部形成的关键。宽的皮下隧道和足够长的皮瓣蒂是皮瓣成活的重要步骤。,植皮坏死原因,在游离皮片移植时，由于出血或感染，可导致移植皮片坏死
8、。,防治,严密止血、严格的无菌操作适当的包扎压力是移植皮片成活的关键。,再造阴道狭窄或变浅原因,常由于再造阴道的组织出现坏死或部分坏死所致。,防治,需要再次手术，常进行阴道壁侧方松解或顶端加深，游离中厚皮片移植，术后包堆包扎，1014天折除缝线,再道阴道脱垂原因,常出现在应用皮瓣再造的阴道，皮瓣过厚、阴道腔穴分离过浅，移植皮瓣在腹压增加甚至体位变化时，出现再造阴道从阴道口突出在外。,防治,将皮瓣下分离去脂修薄，同时加深阴道腔穴，进行游离皮片移植，可有效地矫阴道脱垂。,感染原因,感染可导致植皮坏死和皮瓣血运障碍，最终出现再造阴道狭窄或变浅甚至出现手术失败。,防治,术前进行肠道准备，术中应用0.03%的碘伏进行会阴及肛门的消毒，严格的无菌操作是预防感染发生的有力措施。出现感染时，局部应用抗菌素换药或冲洗很有效，而全身抗菌素的应用可以控制细菌入血而出现菌血症。,
