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1、,2014前列腺癌诊疗指南,流行病学,美国前列腺癌发病率超过肺癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤。 2013年美国大约有238590例新发前列腺癌，有29720例死于此病 。 中国前列腺癌发病率逐年增高， 2009年，前列腺癌发病率为9.92/10万人，居男性恶性肿瘤的第6位。上海：32.23/10万、广州：17.57/10万。 发病中位年龄72岁，高峰年龄75-79岁。,我国部分主要城市前列腺癌发病率变化,全国肿瘤防治研究办公室/全国肿瘤登记中心中国肿瘤登记年报2009：军事医学科学出版社，2010.6,前列腺癌的危险因素,遗传因素： 一个直系亲属患前列腺癌，其危险度增加1倍以上，2个或2个以
2、上患前列腺癌，危险度增加5-11倍。 2. 外源性因素： 高动物脂肪饮食是前列腺癌的一个重要危险因素。,前列腺癌发病的保护因子,阳光暴露与前列腺癌发病呈负相关 饮绿茶 减少动物脂肪摄入 增加水果、谷物、蔬菜及红酒的摄入,前列腺癌的诊断,早期前列腺癌通常没有症状，但肿瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱颈时，则会发生类似下尿路梗阻或刺激症状，严重者可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨转移时会引起骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫导致下肢瘫痪等。,前列腺癌的诊断,1、直肠指检 是发现早期前列腺癌最佳的初筛方法 大多数前列腺癌起源于前列腺的外周带，DRE对前列腺癌的早期诊断和分期都有重要价值。考虑到DRE可能影
3、响PSA值，应在抽血检查PSA后进行DRE。,前列腺癌的诊断,2、PSA检查 具有高PC阳性诊断预测率，发现局限性PC及增加PC根治性治疗的机会 3、TRUS 在TRUS引导下进行前列腺穿刺活检是诊断PC的主要方法 4、前列腺穿刺活检 是诊断PC最可靠的方法 5.其他影像学检查 MRI,CT, X-ray, Bone Scan,PSA 检测时机,美国泌尿外科学会（AUA）和美国临床肿瘤学会（ASCO）建议50岁以上男性每年应接受例行DRE和PSA检查。对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始进行每年一次的检查 国内：50岁以上有下尿路症状者 有家属史者从45岁开始定期检测 DRE异常、
4、有临床征象（如骨痛、骨折等）或影像学异常的男性,PSA 检测时机,PSA检查时机： 射精24小时后 直肠指检、膀胱镜检、导尿等操作48小时后 前列腺按摩一周后 前列腺穿刺一个月后 PSA检测时 应无急性前列腺炎、尿储留等疾病,PSA结果判定,血清总PSA4.0ng/ml为异常，对总PSA异常者进行复查，连续2次以上血清总PSA4.0ng/ml定为异常。 tPSA 10ng/ml，发生前列腺癌的可能性将超过50%以上，因此对这类患者应进行前列腺穿刺活检。 PSA 4-10ng/ml时，PC可能性25%（欧美），前列腺癌穿刺阳性率为15.9%（国内），构成了前列腺穿刺活检的一个灰区。,PSA结果判
5、定,tPSA 4-10ng/ml时，fPSA水平与前列腺癌的发生率呈负相关， fPSA/ tPSA0.25，发生前列腺癌的可能性只有8%。 正常参考值为fPSA/ tPSA0.16。 如果f/tPSA0.16时前列腺穿刺阳性率为11.6%，如果f/tPSA0.16时前列腺穿刺阳性率为17.4%。 PSAD（PSA密度）：正常值0.15 用于决定PSA轻度增高病人需活检或随访。 PSAV（PSA速率）：正常值0.75ng/ml/年。,前列腺穿刺活检,在MRI检查之后 穿刺前进行肠道准备 在超声引导下进行 系统穿刺活检，10针阳性率明显高于10针以下 必要时可重复穿刺,前列腺穿刺活检指征,1) 直
6、肠指检发现结节，任何PSA值。 2) B超，CT或MRI发现异常信号，任何PSA值。 3) PSA10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值。 4) PSA 4-10ng/ml，f/t PSA异常（小于0.16）或PSAD值异常（ 大于0.15 ）。 注：PSA4-10ng/ml，如f/t PSA、PSAD值、影像学正常，应严密随访。,前列腺重复穿刺活检指征,1、第一次活检病理发现非典型增生或高级别PIN(前列腺上皮内瘤变) 2、PSA 10ng/ml，任何f/tPSA和PSAD值 3、tPSA 410ng/ml，复查 f/tPSA异常或PSAD值异常，或直肠指检或影像学异常 4、tPSA
7、 410ng/ml，复查 f/tPSA、PSAD值、直肠指检或影像学均正常，严密随访，每3个月复查PSA。如PSA连续2次10ng/ml或PSAV0.75/ML/年。,前列腺重复穿刺活检,在第一次穿刺后1-3个月进行 可进行2次以上的活检(有研究显示3次、4次穿刺阳性率仅5%、3%，而且近一半是非临床意义的前列腺癌，因此，3次以上穿刺应慎重。) 2次穿刺阴性，同时存在BPH导致的梗阻症状，可行TURP术，手术标本行系统病理检查,CT、MRI及ECT,CT及MRI对前列腺癌的临床分期有指导意义，MRI优于CT，MRS(磁共振波谱学检查)在PCA的诊断中有一定意义 前列腺癌的核素检查(ECT)有助
8、于前列腺癌的准确临床分期（特别在PSA20，GS评分7的病例）,MRI对前列腺癌的检查优于其它影像学方法。 主要选用T2加权序列。T2加权像，如高信号的前列腺外周带内出现低信号的缺损区、前列腺带状结构破坏、外周带与中央带界限消失时，应考虑前列腺癌的可能。 T1加权像上肿瘤信号均匀，与正常前列腺部分的信号难以区别。 此外MRI可显示包膜的完整性、周围组织及器官受累、盆腔淋巴结及骨转移等情况。,前列腺结节的处理,PSA 4ng/ml,DRE或TRUS有 结节异常者活检,活检阳性 前列腺癌,非典型增生或高级别 PIN者(上皮内瘤变)三个月后活检， 活检前复查PSA,活检阴性者每3个月复 查PSA、D
9、RE及TRUS, 需要时再活检,PSA升高的诊断步骤,PSA4-10ng/ml,DRE或TRUS 异常者活检,DRE或TRUS 正常者,F/T、PSAD，PSAV都正常者，每三月复查上述指标,有异常者活检,活检阳性 前列腺癌,非典型增生或高级别PIN者1-3月后活检，活检前复查PSA,活检阴性者每三月复查PSA、DRE, TRUS，3个月后再活检,F/T、PSAD、PSAV只 要一项异常者就要活检,活检阴性者三月复查F/T、PSAD、PSAV, PSA、DRE 有异常再活检,活检阳性 前列腺癌,非典型增生或高级别PIN 者1-3月后再活检,PSA升高的诊断步骤,PSA10ng/ml,穿 刺 活
10、 检,活检阳性 前列腺癌,非典型增生或低级别PIN者1-3月后再活检 (连续两次病理阴性, 3个月后复查PSA，根据PSA变化可多次穿刺),活检阴性者每月复查PSA，DRE，1-3月后再活检,病理分级,在前列腺癌的病理分级方面，推荐使用Gleason评分系统。前列腺癌组织分为主要分级区和次要分级区，每区的Gleason分值为1-5，Gleason评分是把主要分级区和次要分级区的Gleason分值相加，形成癌组织分级常数。,Gleason 1：癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基质，癌腺泡很简单， 多为圆形，中度大小，紧密排列在一起，其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近。 Gleas
11、on 2：癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚，癌腺泡被基质分开， 呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏松排列在一起。 Gleason 3：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是侵润性生长，癌腺泡大 小不一，形状各异，核仁大而红，胞浆多呈碱性染色。 Gleason 4：癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成微小乳头状或筛状， 核仁大而红，胞浆可为碱性或灰色反应。 Gleason 5：癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规则状，伴有浸润性生长，生长形式为 片状单一细胞型或者是粉刺状癌型，伴有坏死，癌细胞核大，核仁大而红，胞浆 染色可有变化。,（三）前列腺癌分期
12、,推荐2002年AJCC的TNM分期系统。 1. T分期表示原发肿瘤的局部情况，主要通过DRE、MRI和前列腺穿刺阳性活检数目和部位来确定，肿瘤病理分级和PSA可协助分期。 2. N分期表示淋巴结情况，CT、MRI和B超可协助N分期。N分期对准备采用治愈性疗法的患者是重要的。分期低于T2、PSA20ng/ml和Gleason评分6的患者淋巴结转移的机会小于10%。 3，M分期主要针对骨骼转移，一旦前列腺癌诊断确立，建议进行全身核素骨显像检查。,*注：穿刺活检发现的单叶 或两叶肿瘤、但临床无法扪及或影像不能发现的定为T1c *注：侵犯前列腺尖部或 前 列腺包膜但未突破包膜的定为T2，非T3,*注
13、：不超过0.2cm的转移 定为pN1mi； *注：当转移多于一处， 为最晚的分期,前列腺癌危险因素分析,前列腺癌低、中、高危评价表,低危 中危 高危,PSA (ng/ml) 410 10.120 20,Gleason 评分 6 7 8,临床分期 T2a T2b T2c,前列腺癌的治疗,前列腺癌治疗方法,主动监测 (active suweillance) PC根治性手术治疗 (Radical prostatectomy) PC体外放疗（EBRT） PC近距离照射治疗 (Brachytherapy) 试验性PC局部治疗 PC内分泌治疗(HT),主动监测,主动监测的指征 1.极低危的患者,PSA10
14、, GS6 阳性活检指数3，每条穿刺标本的肿瘤50%的临床T1c-2a的前列腺癌。 2.临床T1a分化良好或中等的前列腺癌，预计寿命 10年的较年轻患者。此类病人需密切随访PSA，TURS或前列腺活检。 3. T1c-2a分化良好或中等的前列腺癌，预期寿命10年的无症状患者。,主动监测,T1c-2a分化良好或中等的前列腺癌，拒绝接受积极治疗的不良反应者 晚期（M1)前列腺癌患者仅限个人强烈要求避免治疗伴随的不良反应 适合性根治性手术选择主动监测者 对临床局灶性前列腺癌，如选择主动监测，患者必须了解并接受局部进展和转移的危险。,主动监测的监测指标,主动监测内容：前2年每3个月复查PSA和DRE，
15、2年后可每6个月复查一次。 主动监测转积极治疗指征: 1.前列腺穿刺活检的病理是最客观的证据，Gleason评分超过4+3，或肿瘤组织明显增多。 2.患者的意愿也是转入积极治疗的一个重要因素。 3.PSA倍增时间小于3年或PSA速率大于每年2.0ng/ml可能提示疾病进展。,前列腺癌根治术,根治性前列腺切除术（简称根治术）是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一，近年来已尝试治疗进展性PC。 有三种主要术式：经会阴、经耻骨后前列腺癌根治术、腹腔镜前列腺癌根治术和机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术 。,根治术适应证,1、危险因素：低危PC推荐性根治术；小体积高危(T3a或Gleason评分8或PSA 2
16、0）；较高危PC患者（T3T4）严格筛选后可行根治术并辅以综合治疗 2、预计寿命：10年 3、健康状况：身体状况良好，没有严重的心肺疾病 PSA 20或Gleason评分8的局限性前列腺癌，根治术后可给予其他辅助治疗,根治术禁忌证,（1）患有显著增加手术危险性的疾病，如严重的心血管疾病、肺功能不良等。 （2）患有严重出血倾向或血液凝固性疾病。 （3）骨转移或其他远处转移。 （4）预期寿命不足10年。,前列腺癌根治术,手术时机：前列腺活检后应等待6-8周 TURP术后等待12周 手术并发症：围手术期死亡率0-2.1% 常见并发症有术中严重出血、 直肠损伤、ED、尿失禁、深部静脉 血栓、尿道狭窄等,前列腺癌外放射治疗(EBRT),适用于各期PC 根据治疗目的分三类：根治性、辅助性及姑息性放疗 常用剂量55Gy-
