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1、源自英文 版 v.2.2015,乳腺癌临床实践指南（精华版）,背景简介,美国国家综合癌症网络 (NCCN) 由21个居世界领导地位的美国知名癌症中心所组成的一个非营利联盟组织，旨在全心致力于对癌症患者医疗管理品质及效率的提升。 NCCN 提供给医疗保健系统决策者极具价值之重要资讯，NCCN肿瘤学临床实践指南为全球肿瘤临床应用最广的指南。,流行病学,病例数,乳腺癌是美国妇女最常见的恶性肿瘤,AJCC乳腺癌解剖学,黄色：Tis（原位癌）,绿色：T1（肿瘤最大直径 20mm),蓝色：T2（肿瘤最大直径20mm，但 50mm）,紫色：T3（肿瘤最大直径50mm),红色：T4（肿瘤无论大小，直接侵犯胸壁
2、和/或皮肤）,黑色：已远处转移,AJCC乳腺癌TNM分期,T1：肿瘤最大直径20mm Tlmi：肿瘤最大直径1mm Tla：肿瘤最大直径1 mm，但5 mm Tlb：肿瘤最大直径5mm，但10mm Tlc：肿瘤最大直径10mm，但20mm N0：无区域淋巴结转移 T2：肿瘤最大直径20mm，但50mm N1：同侧I、II级腋窝淋巴结转移，可活动 pN1；13个腋窝淋巴结转移，转移灶2.0 mm T3：肿瘤最大直径50mm N2a：同侧I、II级腋窝淋巴结转移，互相融合或与其他组织固定 pN2：49个腋窝淋巴结转移；或临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移，转移病灶2.0 mm T4：不论
3、肿瘤大小，直接侵犯胸壁和/或皮肤（溃疡或皮肤结节） N2：同侧腋窝淋巴结转移，临床表现为固定或相互融合；或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床上发现有同侧内乳淋巴结转移 pN2：49个腋窝淋巴结转移；或临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移，转移病灶2.0 mm pN2b：临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移 任何T N3：同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移；或临床上发现同侧内乳淋巴结转移伴腋窝淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移 N3a：同侧锁骨下淋巴结转移 N3b：同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移 N3c：同侧锁骨上淋巴结转移 pN3：10
4、个腋窝淋巴结转移,IA期： T1、N0、M0 IB期： T0、N1mi、M0 T1、 N1mi、M0 IIA期： T0、 N1、 M0 T1、 N1 、M0 T2、 N0、 M0 IIB期： T2、N1、M0 T3、N0、M0 IIIA期： T0、N2、M0 T1、N2、M0 T2、N2、M0 T3、N1、M0 T3、N2、M0 IIIB期： T4、N0、M0 T4、N1、M0 T4、N2、M0 IIIC期： 任何T、N3、M0 IV期： 任何T、任何N、M1,M0：无远处转移的临床或影像学证据 M1：通过传统临床和影像学方法发现的远处转移和/或组织学证实超过0.2cm的转移灶,TNM分期,N
5、CCN对证据和共识的分类,除非特别指出，NCCN对所有建议均达成2A类共识。,小叶原位癌,浸润性乳腺癌,见NCCN浸润性乳腺癌指南（BINV-1）,DCIS-1,导管原位癌,导管原位癌 0期 Tis,N0,M0,病史和体检 双侧乳房X线摄片 病理检查 明确肿瘤雌激素受体状态 遗传性乳腺癌高危患者应接受遗传学咨询 乳腺MRI（可选）,肿块切除，不进行淋巴结处理+全乳放疗（1类） 或 全乳切除前哨淋巴结活检乳房重建 或 肿块切除，不进行淋巴结处理，不进行放疗（2B类）,诊断,检查,主要治疗,监测/随访,保乳手术后降低同侧乳腺癌风险的治疗： 以下情形考虑他莫昔芬5年治疗： 接受保乳手术（肿块切除）加
6、放疗的患者（1类），尤其是ER阳性的DCIS患者。 他莫昔芬为ER阴性的DCIS患者提供的获益情况不确定。 仅接受保乳手术的患者 降低对侧乳腺癌风险的治疗 咨询见NCCN乳腺癌降低风险指南,每612个月进行病情随访并行体格检查，持续5年，以后每年1次 每12个月进行1次乳房X线摄片（如果行保乳术，则在放疗后6-12个月行乳房X线摄影检查2B类） 如果应用他莫昔芬治疗，则根据NCCN乳腺癌降低风险指南进行监测,术后治疗,关于导管原位癌中阴性病理切缘的定义还存在很大分歧。分歧的产生有以下几个原因：疾病存在异质性、难以区分增生的不同状况、切缘位置的解剖考虑，以及缺乏有关导管原位癌预后资料的前瞻性资料
7、。 专家普遍认为，大于10 mm的切缘属阴性（但此切缘宽度也许过大，而且可能影响美观） 小于1 mm的切缘被认为不足够 对于范围在110 mm之间的切缘，一般切缘越宽，局部复发率越低。但是对于位于乳腺纤维-腺分界部位（如靠近胸壁或皮肤）的肿瘤，手术边缘不足1mm并不一定要进行再次手术，但可以对肿块切除部位进行较大剂量推量照射（2B类）。,切缘状况,浸润性乳腺癌,BINV-1,浸润性乳腺癌,临床分期为I、IIA、IIB 或 T3,N1,M0 期患者的局部治疗,BINV-2,浸润性乳腺癌,临床分期为I、IIA、IIB 或 T3,N1,M0 期患者的局部治疗,BINV-3,浸润性乳腺癌,组织学类型,
8、激素受体状态,HER-2状态,全身辅助治疗,BINV-4,浸润性乳腺癌,激素受体阳性、HER-2阳性的乳腺癌患者的全身辅助治疗,组织学类型：,见BINV-6,BINV-5,浸润性乳腺癌,激素受体阳性、HER-2阴性的乳腺癌患者的全身辅助治疗,组织学类型：,见随访 (BINV-16),BINV-6,浸润性乳腺癌,激素受体阴性、HER-2阳性的乳腺癌患者的全身辅助治疗,组织学类型：,考虑辅助化疗 +曲妥珠单抗（2B类）,见随访 （BINV-16）,BINV-7,浸润性乳腺癌,激素受体阴性、HER-2阴性的乳腺癌患者的全身辅助治疗,组织学类型：,见随访 （BINV-16）,BINV-8,浸润性乳腺癌
9、,组织学类型良好的乳腺癌患者的全身辅助治疗,组织学类型：,见随访 （BINV-16）,BINV-9,见辅助内分泌治疗（BINV-J）和新辅助/辅助化疗（BINV-K）,浸润性乳腺癌 术前治疗指南,临床分期,检查,BINV-10,浸润性乳腺癌 术前治疗的腋窝淋巴结评估,见临床、A、B期或T3,N1,M0的局部区域治疗（BINV-3）,如细针穿刺或空芯针活检结果阴性，则在新辅助治疗之前/后进行前哨淋巴结清扫,如细针穿刺或空芯针活检结果阳性，则在新辅助治疗之后重新进行腋窝淋巴结活检；如果是阳性，则清扫腋窝淋巴结；如果是阴性，则进行前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫,BINV-11,浸润性乳腺癌 术前全身
10、治疗指南,初始治疗,缓解,见全乳切除术 (BINV-13),任何时间出现经证实的疾病进展,BINV-12,浸润性乳腺癌 术前全身治疗指南,局部治疗,全乳切除加外科腋窝分期 乳房重建。若化疗前做过前 哨淋巴结活检且结果阴性， 可不做腋窝淋巴结清扫。,见监测/随访(BINV-16),如术前未完成计划的全部化疗，术后应按计划接受全部化疗；如雌激素和/或孕激素受体阳性，需加用内分泌治疗（首先进行化疗，随后进行内分泌治疗） 根据化疗前肿瘤特征（参照BINV-2），进行肿块切除术后的辅助放疗 和 如ER阳性和/或PR阳性，则行内分泌治疗（1类） 如果HER-2阳性，完成至多1年的曲妥珠单抗治疗（1类）。如
11、果有指征可以与放疗和内分泌治疗同时使用 (见辅助内分泌治疗 BINV-J),如术前未完成计划的全部化疗，术后应按计划接受全部化疗；如雌激素和/或孕激素受体阳性，需加用内分泌治疗（首先进行化疗，随后进行内分泌治疗） 根据化疗前肿瘤特征(参照BINV-3)，进行全乳切除术后的辅助放疗 和 如ER阳性和/或PR阳性，则行内分泌治疗（1类） 如果HER-2阳性，完成至多1年的曲妥珠单抗治疗（1类）。如果有指征可以与放疗和内分泌治疗同时使用 (见辅助内分泌治疗 BINV-J),肿块切除术加外科腋窝分期。 若化疗前做过前哨淋巴结活 检且结果阴性，可不做腋窝 淋巴结清扫。 (见BINV-11),辅助治疗,B
12、INV-13,浸润性乳腺癌 局部晚期浸润性乳腺癌（非炎性乳腺癌）,检查,临床分期,A期T3,N1,M0患者参见BINV-1,BINV-14,局部区域治疗,辅助治疗,浸润性乳腺癌 术前治疗 局部晚期浸润性乳腺癌（非炎性乳腺癌）,参见上述治疗流程,BINV-15,浸润性乳腺癌,每年进行14次病情随访和体格检查，持续5年，此后每年进行1次 进行患教，监测，以避免淋巴结水肿 每年进行1次乳房X线摄片 没有出现肿瘤复发的症状或体征，则不需要通过实验室或影像学手段进行转移灶筛查 接受他莫昔芬者，若子宫仍保留，每12个月进行1次妇科检查 接受芳香化酶抑制剂治疗或出现有治疗所致的卵巢功能衰竭的患者，应在基线状
13、态及之后定期监测骨密度 评估辅助内分泌治疗的依从性，并鼓励患者坚持治疗 循证医学证据显示，积极的生活方式、达到并维持理想体重（20 25 BMI ）可使乳腺癌患者获得最理想的转归 见NCCN生存指南,监测/随访,参见复发性肿瘤（BINV-17）,BINV-16,浸润性乳腺癌,复发性或期肿瘤,病史及体格检查 全血细胞计数，血小板计数 肝功能检查和碱性磷酸酶 胸部CT 腹部盆腔CT或MRI 若出现可疑中枢神经系统症状行脑部MRI 骨扫描或氟化钠PET/CT（2B类） FDG PET/CT（可选，2B类） 对有症状骨及骨扫描异常的长骨、承重骨行X线摄片检查 首次复发时应进行活检 如肿瘤ER 、PR
14、及HER - 2 状况未知、初次检查结果阴性或没有过表达，再次检查确定 遗传性乳腺癌高危患者进行遗传学咨询,见复发或IV期乳腺癌的全身治疗（BINV-18）,临床分期,检查,期或复发性肿瘤,BINV-17,浸润性乳腺癌,复发或 期乳腺癌患者的全身治疗,见(BINV-19),见(BINV-20),见(BINV-21),BINV-18,浸润性乳腺癌,复发或 期乳腺癌的全身治疗 ER和/或PR阳性；HER-2阴性或阳性,BINV-19,浸润性乳腺癌,复发或 期乳腺癌患者的全身治疗 ER和PR阴性；或激素难治性ER和/或PR阳性；HER-2阴性,BINV-20,浸润性乳腺癌,复发或 期乳腺癌患者的全身
15、治疗 ER和PR阴性；或激素难治性ER和/或PR阳性；HER-2阳性,BINV-21,浸润性乳腺癌,复发或 期乳腺癌内分泌治疗的后续治疗,BINV-22,浸润性乳腺癌 HER-2检测原则,单探针 ISH检测,平均单个细胞HER2基因拷贝数4.0 平均单个细胞HER2基因拷贝数4.06.0 平均单个细胞HER2基因拷贝数 6.0,ISH（） 交界性结果 ISH（+）,用双探针ISH和/或IHC检测（同一标本）或者用ISH/IHC新一轮检测（不同标本）,双探针 ISH检测,HER2/CEP172.0 HER2/CEP172.0,平均单个细胞HER-2 基因拷贝数4.0 平均单个细胞HER-2 基因
16、拷贝数4.06.0 平均单个细胞HER-2 基因拷贝数 6.0,ISH（） 交界性结果 ISH（+）,用IHC检测（同一标本），检测一条ISH17号染色体探针，或者用ISH/IHC新一轮检测（不同标本）,平均单个细胞HER2基因拷贝数4.0 平均单个细胞HER2基因拷贝数 4.0,ISH（+） ISH（+）,BINV-A,浸润性乳腺癌 乳腺专用MRI检查原则,人员、仪器和设备 乳腺MRI检查应由专业的乳腺影像工作团队进行并阅片，该团队同时应与多学科治疗团队合作。 乳腺MRI 检查需要使用乳腺专用的线圈，由熟悉阅片最佳时序和其他技术细节的乳腺放射影像医生进行。影像中心应该有能力进行MRI 引导下的穿刺取样和/或对MRI检查结果进行导丝定位。,临床适应证和应用 可用于分期评估以确定同侧乳腺肿瘤范围、是否存在多灶或多中心性肿瘤，或在初诊时筛查对侧乳腺肿瘤（2B 类）。尚无高水平数据证明使用M R I 以帮助制定局部治疗策略能够改善局部复发或生存期。
