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1、腰椎間盤突出症 Prolapsed intervertebral disk,林江豪 LIM CHIANG HOU 19/7/2013,解剖及病理,椎间盘是由软骨板、纤维环和髓核三部分构成。,纤维环Annulus Fibrosis:后部最薄弱，较疏松地附着于薄弱的后纵韧带； 髓核Nucleus Pulposus:为富有弹性的乳白色透明胶状体。幼年时呈半液体状态或胶冻样，随着年龄增长，其水分逐渐减少，纤维细胞、软骨细胞和无定型物质逐渐增加，以后髓核变成颗粒状和脆弱易碎的退行性组织； 软骨板End Plate:位于上、下面，为透明软骨构成。,椎间盘受到负荷时形态改变,椎管与神经根的关系,腰部的急性损
2、伤及慢性的劳损可使椎间盘的牢固性下降，甚至导致纤维环破裂，髓核突出。,病因病理,（一）病因 本病发生的原因有内因和外因两个方面，内因主要是腰椎间盘自身的退行性改变及解剖学上的薄弱点，外因是外伤、慢性劳损、寒凉刺激等。 1.内因： （1）椎间盘的退行性改变 （2）解剖学上的弱点：纤维环后部薄弱，后纵韧带的两侧较薄弱,病因病理,2.外因 （1） 外力损伤：外伤是引起纤维环破裂的主要原因，多数患者均有外伤史。 （2）慢性劳损 （3）寒冷刺激：少部分患者没有明显外伤和劳损病史,而仅仅受到寒冷的刺激而发病。 以上各种外因，都必须在椎间盘本身已有退行性改变的基础上才起作用。,椎间盘突出症的分型,1.依据髓
3、核的方向，分为三种类型。 （1）向椎体前突出(Anterior protrusion)，不能引起特殊症状，无临床意义。 （2）向椎体内突出(Inner vertebral protrusion )，是髓核向软骨板内突出，突出物压入椎骨的松质骨，形成杯状缺口，久之，缺口边缘可出现钙化。 （3）向椎体后缘突出，一般所谓椎间盘突出，实际皆属此型，因为向椎体后方突出的髓核可压迫神经根，产生临床症状，故为三类中最重要者。,椎间盘突出症的分型,2.椎体后突出，根据突出部位，分四类： （1）中央型 （2）旁中央型 （3）椎间孔型 （4）极外侧型 3.依据髓核突出程度，可分为三型： （1） 膨出型 （2）突出
4、型 （3）脱出型,A:中央型(Central protrusion ) B:旁中央型(Posterior medium protrusion ) C:椎间孔型 (Intervertebral foramen) D:极外侧型(Posterior lateral protrusion ),椎间盘损伤的病理分型： 膨出型 突出型 脱出型,下腰部是全身应力的中点，负重及活动度大，损伤机率高，是腰椎间盘突出的好发部位。其中以腰4、5椎间盘发病最高，腰5骶1次之。,腰椎间盘突出症,又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症。 在腰椎间盘发生退行性变，在外力的作用下纤维环破裂、髓核突出，刺激或压迫神经根而引起腰痛及下
5、肢坐骨神经放射痛等症状为特征的腰腿痛疾患。 好发于青壮年，男多于女。,诊断标准,参照中华人民共和国中医药行业标准 腰椎间盘突出症中医病证诊断疗效标准(1995年国家中医药管理局发布)。 1）有腰部外伤，慢性劳损或受寒湿史，大部分患者在发病前有慢性腰痛史。常发生于青壮年。 2）腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏等）时疼痛加重。 3）病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。 4）直腿抬高或加强试验阳性。 5）下肢受累神经支配区可有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩，腱反射、足拇趾背伸力等可减弱。 6）X线摄片检查：脊柱侧弯、腰椎生理前凸减少或消失，病变椎间隙可能变窄。CT或MR
6、I检查可显示腰椎间盘突出的部位及程度。,1、腰痛及下肢放射痛,腰痛：深在，有加重因素（腹压增高时）,放射痛：为坐骨神经的行程 （大腿后-小腿外-足背）,痛：为炎症急性期主要表现 麻：为压迫，或压迹效应，炎症消退 胀：为椎管内压力增高的表现,2、体征,脊柱侧弯,跛 行,肌肉萎缩,腰功能受限,压迫时间超过三个月，失去营养作用,神经根受压,3、检查,屈颈试验,：加大椎管压力，准确率90%,直腿抬高试验,：以达70为标准，未达为阳性,直腿抬高加强试验,：促使神经根在椎间孔滑动,下肢外旋试验,：使梨状肌收缩，压迫神经干,股神经牵拉试验,：诱发股神经在椎间孔滑动,生理反射,：是否亢进、减弱,膝反射：L3/
7、4 跟腱反射：L5/S1 踝拇伸肌力：L4/5 踝跖屈肌力：L5/S1 小腿外侧皮肤：前外侧L4/5 后侧L5/S1,4、影像学检查,X线检查,脊髓造影检查,CT 扫描,MRI 检查,21,22,鉴别诊断,23,腰椎间盘突出症鉴别诊断,腰部挫伤,慢性腰肌劳损,腰椎结核,强直性脊柱炎,类风湿（中枢型）,脊柱先天性变异,老年性骨质疏松,脊柱肿瘤,有外伤史，肌肉，韧带损伤，腰痛局限，无放射痛，休息、镇痛，一周可缓解。,长期姿势不良，过度劳累。腰痛以纯痛、酸痛为主，脊柱无畸形，屈伸无障碍，腰骶部压痛点明显。,结核菌从血流进入椎体。腰痛伴下肢放射痛，同时有明显中毒症状：低热乏力，盗汗，体重下降，血沉加快
8、。X线：寒性脓疡，椎间盘破坏。,原因未明。慢性关节炎侵犯骶髂、下腰椎关节。年龄在16=20岁。病变特点：先滑膜关节囊-韧带-增生钙化骨化-功能受限（腰直硬为特征）。X线：增生性骨边缘。,原因未明。症状表现与强直性脊柱炎相似。特点：晨僵，腰背酸痛，驼背，活动受限。类风湿因子阳性。X线：脊柱呈“竹节样改变”。,原因未明，（隐裂、骶化、腰化）三种。隐裂：大者弯腰时刺激硬膜产生腰痛。骶化（腰化）：产生腰痛的原因-L5神经根受牵拉；横突与髂间隙小，筋膜刺激；摩擦产生滑囊炎；形成假关节刺激L5神经根；X线有相应表现。,骨质退行性变。腰痛无放射痛。X线：椎体普遍脱钙。或呈“楔形改变”或“双凹形骨折”。,占全
9、身肿瘤7%。原发-椎 体血管瘤、骨巨细胞瘤、骨软骨瘤、成骨毋细胞瘤（良性）；脊髓瘤、脊索瘤、骨肉瘤（恶性）；转移-肺、脊柱旁腺体（肾、前列腺），子宫、肝的肿瘤经椎静脉系统，向脊柱转移。症状以进行性加重为特征，伴有贫血，血沉加快，AKP增高。X线：骨膨胀改变，不同程度破坏，病理骨折，椎间隙正常（鉴别要点之一），CT、MRI有助诊断。,据一些资料，目前国内外对腰椎间盘突出症手术率达80以上。 据研究资料表明，保守治疗病人占有绝大多数，只有5%左右的腰椎间盘突出症患者才必须采取手术治疗。,腰椎间盘突出症治疗,手术治疗,理筋手法,骨盆牵引,卧床休息,药物治疗,针灸治疗,理筋手法 Relaxing Si
10、new Manipulations,理筋手法 Relaxing Sinew Manipulations,a. Palm pressing manipulation Supress the sacral spinal muscle vertically from up to down with both stacking palms root, with gradually force, repeat for 5 times and each time 3 minutes. It is to relieve pain and invigorate blood. b. Waist-rotating
11、 Manipulation Place both palms at the waist and hips, then push and shake the body of patient in order to swing the body for appropriately 3 minutes. Do advice the patient to relax himself/herself. It is to relax the superficial muscles layer of lumbar and sacral. c. Thumb Kneading Manipulation Use
12、thumb to press and knead the affected region in circle clockwise and anticlockwise. Apply small amplitude kneading with gentle force at the lesion and misalignment region of rear side joint capsule and articular process for appropriately 10 minutes, until the pain is relieved. This method relaxes th
13、e superficial muscle spasm, tendon and invigorates blood of the affected region.,d. Shoulder-pulling and Waist-pressing Manipulation For instance, when pulling the right shoulder and pressing the right waist, the physician shall stand on the left side of patient. Put your left hand on the right ante
14、rior side of Glenohumeral joint, and right hand palm root on the contra lateral side of 7th thoracic spinous process of the patient. Pull the Glenohumeral joint to the angle of 30-40 degree and press the spinous process from 7th thoracic spinous process to 3rd lumbar spinous process simultaneously.
15、Repeat for 3 times, each for 30 seconds. e. Thigh-pulling and Waist-pressing Manipulation For instance, when pulling the right thigh and pressing the right waist, the physician shall stand on the left side of the patient. Put your left hand palm root on the affected lumbarsacral area and right hand
16、on 3cm above of the knee joint of the patient. Pull the thigh to the angle of 45-50 degree and press the lumbarsacral area simultaneously. Repeat for 3 times, each for 30 seconds.,c.分步斜扳法Step-by-step Oblique Pulling Manipulation,c.分步斜扳法Step-by-step Oblique Pulling Manipulation,骨盆牵引,对初次发作或反复发作的急性期患者，在腰髂部缚好骨盆牵引器后，仰卧床上，两侧各 用l5体重的重量作牵引，并抬高足跟一侧的床架作对抗牵引，每天牵引1次，每次大约30分钟。牵引重量及牵引时间可结合患者感受而调节。 对初次发作的腰椎间盘突出症患
