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1、新版病历书写规范 新版病历书写规范 修编要点与解读 修编要点与解读 病程记录及其相关内容病程记录及其相关内容 修编背景及过程修编背景及过程 江苏省卫生计生委医政管理规范之一江苏省卫生计生委医政管理规范之一 省卫生计生委领导亲自作序省卫生计生委领导亲自作序 历经近历经近4 4年的过程：年的过程： 自自20112011年年2 2月开始月开始酝酿，征求意见，酝酿，征求意见，20112011年年1111月，月，20122012年年1212月月全全 省病案管理专业委员会学术年会上充分讨论省病案管理专业委员会学术年会上充分讨论 20132013年年3 3月月江苏省住院病历判定标准江苏省住院病历判定标准初步
2、定稿后，又收集采纳初步定稿后，又收集采纳 了全省了全省1313个地市卫生局个地市卫生局和和省管医院省管医院的反馈意见，再次修改的反馈意见，再次修改 20132013年年1010月月再次征求二、三级再次征求二、三级2121家医院家医院意见建议意见建议 20132013年年1212月月2727日日全省病案管理学术年会，到会全省病案管理学术年会，到会650650位代表，填写位代表，填写 了了规范规范修改的意见建议表单，修改的意见建议表单，20142014年年1 1月月1414日再次开会讨论日再次开会讨论 20142014年年1 13 3月，月，三次编委会议定稿三次编委会议定稿 2015/5/26 东
3、南大学附属中大医院 2 修编原则修编原则 以以病历书写规范病历书写规范（20032003年第年第1 1版）版）为蓝本，依据为蓝本，依据原原卫生部相卫生部相 关要求，参考新版关要求，参考新版临床临床诊断学等教科书，同时将原病历诊断学等教科书，同时将原病历 书写规范若干问题的说明中的部分内容补充到书写规范若干问题的说明中的部分内容补充到新版新版规范规范 中；中； 增加增加了卫生厅了卫生厅江苏省三级综合医院评审标准实施细则（江苏省三级综合医院评审标准实施细则（20122012 版）版）相关内容：相关内容：病情评估，住院病情评估，住院3030天大查房，输血规范，有天大查房，输血规范，有 创操作，器官移
4、植，临床路径，检验检查互认，创操作，器官移植，临床路径，检验检查互认， 增加“电子病历”章节，从电子病历的结构、输入、打印规格、增加“电子病历”章节，从电子病历的结构、输入、打印规格、 保管、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性的要求保管、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性的要求 （可参照卫生部的相关标准）；（可参照卫生部的相关标准）； 修改并增加“中医病历书写规范”的相关内容修改并增加“中医病历书写规范”的相关内容等。等。 2015/5/26 东南大学附属中大医院 3 修编依据修编依据 卫生部卫生部病历书写基本规范病历书写基本规范（20102010年）年） 卫生部卫生部电子病历
5、基本规范电子病历基本规范（20102010年）年） 卫生部办公厅关于印发手术安全核查制度的通知卫生部办公厅关于印发手术安全核查制度的通知（20102010年）年） 卫生部关于修订住院病案首页的通知卫生部关于修订住院病案首页的通知( (卫医政发卫医政发201120118484号号) )- - - -20122012年年1 1月月1 1日始施行日始施行 卫生部卫生部三级综合医院评审标准实施细则（三级综合医院评审标准实施细则（20112011年版）年版） 卫生厅卫生厅江苏省住院病历质量判定标准江苏省住院病历质量判定标准（20092009年版）年版） 卫生厅卫生厅江苏省三级综合医院评审标准实施细则（江
6、苏省三级综合医院评审标准实施细则（20122012版）版） 卫生厅卫生厅江苏省住院病历质量评定标准江苏省住院病历质量评定标准（20132013版）版） 卫计委卫计委医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定（20132013年年3131号文件）号文件） 2015/5/26 东南大学附属中大医院 4 十五个核心制度十五个核心制度 首诊负责制度首诊负责制度 三级医师查房制度三级医师查房制度 会诊制度会诊制度 交接班制度交接班制度 疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度 手术分级管理制度手术分级管理制度 术前讨论制度术前讨论制度 手术安全核查制度手术安全核查制度 危重患者抢救制度危重患者抢救制度 死亡病例讨
7、论制度死亡病例讨论制度 分级护理制度分级护理制度 查对制度查对制度 病历书写基本规范与病历书写基本规范与 管理制度管理制度 技术准入制度技术准入制度 临床输血技术规范临床输血技术规范 2015/5/26 5 东南大学附属中大医院 第五章（共十四节）第五章（共十四节） 20032003年年1 1月第月第1 1版版 第一节第一节 病程记录病程记录 第二节第二节 上级医师查房记录上级医师查房记录 第三节第三节 交（接）班记录交（接）班记录 第四节第四节 会诊申请和会诊记录会诊申请和会诊记录 第五节第五节 转出（入）记录转出（入）记录 第六节第六节 病例讨论记录病例讨论记录 第七节第七节 手术前小结手
8、术前小结 第八节第八节 手术记录手术记录 第九节第九节 手术后病程记录手术后病程记录 第十节第十节 麻醉记录麻醉记录 第十一节第十一节 出（转）院记录出（转）院记录 第十二节第十二节 死亡记录死亡记录 第十三节第十三节 同意书同意书 第十四节第十四节 住院病案首页填写说明及要求住院病案首页填写说明及要求 20152015年年3 3月第月第2 2版版 2015/5/26 东南大学附属中大医院 6 第一节第一节 病程记录病程记录（新增内容较多）（新增内容较多） 第二节第二节 上级医师查房记录上级医师查房记录 第三节第三节 交（接）班记录交（接）班记录 第四节第四节 会诊申请和会诊记录会诊申请和会诊
9、记录 第五节第五节 转出（入）记录转出（入）记录 第六节第六节 病例讨论记录病例讨论记录 第七节第七节 术前小结术前小结 第八节第八节 手术记录手术记录及手术安全核查及手术安全核查 第九节第九节 术后病程记录术后病程记录 第十节第十节 麻醉记录麻醉记录及麻醉访视记录及麻醉访视记录 第十一节第十一节 出院记录出院记录 第十二节第十二节 死亡记录死亡记录 第十三节第十三节 各类知情同意书及医患沟通记录各类知情同意书及医患沟通记录 第十四节第十四节 住院病案首页填写说明及要求住院病案首页填写说明及要求 首次病程录首次病程录 新增新增/ /修改内容修改内容 2.2.首次病程记录首次病程记录 系指患者入
10、院后由经治医师或值系指患者入院后由经治医师或值 班医师书写的第一次病程记录（不需列题），应当在患班医师书写的第一次病程记录（不需列题），应当在患 者入院后者入院后8 8小时内完成，小时内完成，注明书写时间（应注明年、月、注明书写时间（应注明年、月、 日、时、分）。首次病程记录的内容包括病例特点、拟日、时、分）。首次病程记录的内容包括病例特点、拟 诊讨论诊讨论( (入院诊断、入院诊断、诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断) )、诊疗计划等。、诊疗计划等。 2015/5/26 东南大学附属中大医院 7 新增新增/ /修改内容：修改内容： （1 1）病例特点：应当在对主诉、病史、体格检查）病例特点：
11、应当在对主诉、病史、体格检查 和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后罗列出和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后罗列出 本病例特征本病例特征, ,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义包括阳性发现和具有鉴别诊断意义 的阴性症状和体征等。的阴性症状和体征等。 2015/5/26 东南大学附属中大医院 8 首次病程录首次病程录 新增修改内容：新增修改内容： （2 2）拟诊讨论）拟诊讨论( (初步初步/ /入院诊断、入院诊断、 诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断):): 根据病例特根据病例特 点，针对点，针对初步初步/ /入院诊断逐一列出相入院诊断逐一列出相 关的诊断依据关的诊断依据；对；对诊断不明诊断不明的
12、写出的写出 鉴别诊断并进行分析；鉴别诊断并进行分析；并对下一步并对下一步 诊治措施进行分析。诊治措施进行分析。具体问题具体具体问题具体 对待，举例：对待，举例： 骨折骨折-来取钢板；来取钢板； 肺癌术后肺癌术后来化疗（无症状）来化疗（无症状） 肺癌术后肺癌术后来化疗（出现新症状）来化疗（出现新症状） 2015/5/26 东南大学附属中大医院 9 首次病程录首次病程录 什么什么情况要情况要讨论？讨论？ 新增修改内容：新增修改内容： （4 4）诊疗计划：）诊疗计划：病情评估，病情评估，提出具体的检查及治疗措施安排。提出具体的检查及治疗措施安排。 诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊
13、疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。 诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。对诊断明确，对诊断明确， 没有严重的合并症，能够按医疗机构规定临床路径设计流没有严重的合并症，能够按医疗机构规定临床路径设计流 程和预计时间完成诊疗项目的患者程和预计时间完成诊疗项目的患者写明入临床路径写明入临床路径。经治经治 医师或值班医师完成首次病程记录书写后医师或值班医师完成首次病程记录书写后2424小时内，须有小时内，须有 主治及以上医师主治及以上医师审阅并签名审阅并签名 。 2015/5/26 东南大学附属中大医院 10 首次病程录首次病程录 医师医师签名
14、：上级医师签名：上级医师-主治及副高，梯队？主治及副高，梯队？ 日常病程录日常病程录 新增内容新增内容：日常病程记录日常病程记录 是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写日是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写日 常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。新新 入院病人应连续记录入院病人应连续记录3 3天病程记录（含首次病程录）。天病程记录（含首次病程录）。对病危患者对病危患者 应当根据病情变化随时书写病程记录，应当根据病情变化随时书写病程记录，每天每天至少至少一次一次，记录时间，记录时间 应当具体到分
15、钟。对病重患者，至少应当具体到分钟。对病重患者，至少2 2天天记录记录一次一次病程记录。对病病程记录。对病 情稳定的患者，至少情稳定的患者，至少3 3天天记录记录一次一次病程记录病程记录。（卫生部原文。（卫生部原文+ +省要省要 求）求）对精神科、康复科等专科病情稳定的患者，按照其专科管理对精神科、康复科等专科病情稳定的患者，按照其专科管理 相关规定的要求记录病程记录。相关规定的要求记录病程记录。 旧版：旧版：5.5.病程记录一般病程记录一般每天记录一次每天记录一次；危重病例应随病情变化及时记录，并；危重病例应随病情变化及时记录，并 注明时间；对病情稳定的患者至少注明时间；对病情稳定的患者至少3 3天天记录一次病程记录；记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病对病情稳定的慢性病 或恢复期患者至少或恢复期患者至少5 5天记录一次。天记录一次。 2015/5/26 东南大学附属中大医院 11 日常病程录日常病程录 新增内容：新增内容： 4. 4. 病程记录由经治医师书写为主，病程记录由经治医师书写为主，也可以由实习医务人员或也可以由实习医务人员或 试用期医务人员书写，但应
