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1、株洲市中心医院中西结合科工作手册目 录第一章 质量与安全管理6一、科室质量与安全管理小组组成6二、科室医疗质量与安全管理小组及各级人员职责8（一）科室医疗质量与安全管理小组工作职责8（二）组长职责10（三）副组长职责11（四）组员职责11（五）质控员职责11三、科室医疗质量与安全管理工作制度12四、科室质量与安全管理小组工作计划13六、科主任岗位资质要求及岗位职责24六、临床医生分级管理措施及各级医生职责27（一）临床医生分级管理措施27（二）各级医生职责28（三）相应职称医生职责34第二章 科室工作制度61一、急、危、重病人组织抢救及报告制度62二、医嘱制度67三、医师查房制度68四、总住院
2、医师查房制度68五、科室大查房（教学查房）制度69六、转院、转科管理制度70（一）转院制度70（二）转科制度72七、住院时间超过30天患者管理与评价制度73八、出院指导与随访管理制度74九、病例讨论制度75（一）疑难病例讨论制度75（二）死亡病例讨论制度76（三）出院病例讨论制度76十、值班医师岗位要求77十一、会诊制度78（一） 急诊会诊78（二） 科内会诊78（三） 科间会诊79（四） 院内（外）多学科联合会诊80十二、外出会诊管理制度84十三、抢救及抢救室管理工作制度87第三章 应急预案90一、消防紧急疏散患者的应急预案及程序90二、“突发猝死”的应急预案及程序92三、住院患者发生“过敏
3、性休克”的应急预案及程序94四、毒蛇咬伤救治应急预案及程序图96五、停电和突然停电的应急预案及程序97六、停水和突然停水的应急预案及程序97七、泛水的应急预案及程序98八、停中心吸引的应急预案及程序99九、吸氧时停中心供氧及中心吸氧装置出现故障的100应急预案及程序100十、吸痰时中心吸引装置出现故障的应急预案及程序100十一、住院患者坠床、跌倒的应急预案及程序101十二、失窃的应急预案及程序104十三、医护人员发生针刺伤时的应急预案及程序104十四、出血、晕针的应急预案及程序109十五、泡脚/汽疗/火罐/烫伤时的应急预案及程序111十六、晕厥的应急预案与流程112第四章 操作规程113一、穴
4、位注射操作规程125二、针刺操作规程127三、灸法操作规程132（一）艾条灸技术操作规程132（二）艾炷灸技术操作规程133（三）隔姜灸技术操作规范135（四）药饼灸技术操作规程136四、拔火罐操作规程137五、中药涂擦操作规程138六、中药泡脚操作规程140七、刮痧疗法操作规程143八、消炎止痛机操作规程145第五章 中西医结合科疾病诊疗规范146一、眩晕146二、胸痹胸痛150三、咳嗽157四、肺胀164五、毒蛇咬伤169六、中风病175七、肺癌189八、消渴199九、痹证206十、淋证212第一章 质量与安全管理一、科室质量与安全管理小组组成为健全医院医疗质量与安全体系管理，医院医疗质量
5、与安全管理委员会下设二级管理组织，即中西医结合科科室质量与安全管理小组，其组织结构如下： 组 长：科室主任李洲平 副组长：科室护士长文静 组 员：副主任医师薛芳芳、副主任医师王玲、副主任医师刘明、主管护师郭锦波、三级护士倪艳辉、二级护士康玲、二级护士龙桑科室医疗质量与安全管理小组下属：（一）医疗技术管理小组组 长：科室主任李洲平 副组长：科室护士长文静组 员： 副主任医师薛芳芳、副主任医师王玲、副主任医师刘明、主管护师郭锦波、三级护士倪艳辉（二）药事管理小组组 长：科室主任李洲平 副组长：副主任医师薛芳芳组 员：副主任医师王玲、副主任医师刘明、主管护士郭锦波（三）抗菌药物管理小组组 长：科室主
6、任李洲平 副组长：主治医师彭来组 员：全科医师（四）医院感染管理小组 组 长：科室主任李洲平副组长：科室护士长文静组 员：副主任医师刘明、主治医师刘靓、一级护士邓婧（五）病案质量控制管理小组组 长：副主任医师薛芳芳 副组长：主治医师谢力、二级护士康玲组 员：全科医师、全科护士（六）临床输血管理小组组 长：副主任医师薛芳芳 副组长：护士长文静组 员：全科医师、全科护士（七）医师定期考核与培训（三基）管理小组组 长：副主任医师王玲 副组长：副主任医师薛芳芳组 员：全科医师（八）护理质量与安全管理小组组 长：护士长文静 副组长：三级护士倪艳辉组 员：三级护士倪艳辉、主管护师郭锦波、二级护士康玲、二级
7、护士龙桑二、科室医疗质量与安全管理小组及各级人员职责（一）科室医疗质量与安全管理小组工作职责1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量与安全的全面管理。健全科室质量与安全管理组织，明确兼职质控人员，在质控小组组长的领导下，制定具体质量控制工作计划，落实“医疗质量与安全管理”内容要求。 2、科室医疗质量与安全管理小组的工作任务是监控本科室对各项核心制度的执行、落实情况。3、工作目标是科室全面质量与安全管理及持续质量改进。4、科室每年根据实际情况制定质量控制方案，根据科室学科特点对本科室的各项工作进行质量检查、评价，并将结果及时上报给质控科。5、科室医疗质量与安全管理小组至少每月召开会议一
8、次，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发医疗质量改进意见书、重点患者进行分析和讨论，发现缺陷。针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，做到医疗质量与安全的持续改进，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。 6、制定全员培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室水平的项目，有临床工作统计资料，全员参与医疗质量与安全管理的过程。7、有合理使用麻醉药品的规范，有督察记录及处理措施。8、医护人员熟悉医疗事故处理条例内容，落实“科室防范医疗纠纷及事故
9、发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故登记本”，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论。 9、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。 10、建立“危重患者管理制度”，对科室难以处置的危重患者应及时上报医务科。 11、履行各项告知程序，充分尊重患者权益。12、处理危、急、重症患者的应急反应能力，制定“科室处理危急重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速，有“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以便出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。 13、重要制度健全：十四项核心工作制度，要求科内员工了解并得到落实。14
10、、严格做好临床、护理质控工作。听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。 15、对职能部门在对本科室质控检查中发现的问题和提出的意见及时进行整改落实，有落实记录。16、科室病历质量控制应做到：坚决杜绝丙级病历，甲级病案率90%。运行病历随时检查，每月必须对出科病历逐份把关，严格按照湖南省住院病历书写规范和湖南省住院病历书写质量评分标准进行评分，将其中的20份病历的分数上报医院质控科。17、建立“新技术新业务准入管理制度”。 （二）组长职责1. 全面负责医疗质量与医疗安全管理工作，按照部署，督促各成员认真履行职责。2. 组织科内医务人员完成各项医疗工作，
11、指导科内医疗工作的开展。3. 每月组织科内医务人员进行一次业务学习，完成低年资医师的带教。4. 负责科内门诊工作的开展，每月做好各项质量检查及分析总结。5. 及时召开科内质量工作会议，传达医院各项会议精神，收集医务人员的意见，对出现的质量问题制定改进措施，严格奖惩。（三）副组长职责1. 在组长领导下，协助组长负责科室质量与安全管理工作。2. 根据医院质量管理要求，建立和完善本部门护理质量管理细则，优化部门护理工作、服务流程。3. 负责对本科护理组长的考核和护理组护理过程的检查督促反馈，落实整改措施，每月召开一次护士工作会议。在日常工作中加强自查自纠，及时进行检查督促。4. 组织科内危重病人的抢
12、救；组织科内护理人员每月一次的业务学习和业务查房。（四）组员职责1. 组织全科人员学习相关法律法规及各项诊疗操作规范。2. 组织医护人员进行三基培训考核。3. 制定本科诊疗常规，并检查执行情况。4. 负责所辖范围的医疗安全管理工作，及时进行病历质控。5. 抽查门诊病历及门诊处方等医疗文件的书写情况。（五）质控员职责1. 在组长领导下，质控员负责本科室所有住院病历归档前的质量监控工作，对本科室的病历质量负责。2. 按照病历完整性、及时性、准确性、科学性的要求，对本科室病历进行全面的质控，抓好病历的基础和环节质量。3. 病人出院后，质控员应再次对病历进行检查，确认达标后在病案首页质控医师栏签名。三
13、、科室医疗质量与安全管理工作制度1、科室主任为本科室质量与安全管理第一责任人，护士长为本科室护理单元质量与安全管理第一责任人，科室主任、护士长分别担任本科室质量与安全管理小组组长、副组长，科室主任指定医疗专业组组长担任副组长或本科室二级专项质量与安全管理小组组长，与质量控制人员（非单纯病案质控员，含院感、综合安全等）及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员组成本科室二级质量与安全专项管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。2、在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控和全过程追踪评价。3、根据医院质量与
14、安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实，对计划的实施进行全面分析、评价，实现科室质量与安全工作的持续改进。4、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动（含工作会议），全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理薄弱环节、漏洞，检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见。根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进，下属各管理小组不定期活动，科室质量与安全管理检查评价活动次数不小于1次/周。5、根据医院下达的质量与安全管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。 6、对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，开展各种形式的培训，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。7、每月由科室主任主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。科室质量与安全管理小组活动情况每月上报相关职能部门。四、科室质量与安全管理小组工作计划 1、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高治疗与安全意识。全科医
