老年患者的营养支持1.2

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1、老年患者的营养支持,老年-生命发展的一个阶段,中国老年人口将近2亿,中华人民共和国国家统计局.2011.4,第六次人口普查总数13.397亿，60岁1.776亿，65岁1.188亿,老年人的生理组成变化,老年患者脏器萎缩和功能衰退明显！代谢能力进一步下降！,80岁器官储备功能下降50，90岁60，100岁70,蹇在金。高龄老年人的诊断问题。中华老年医学杂志，2009,28（1）,智能障碍 (intellectual impairment) 活动受限 (immobility) 稳定性差 (instability) 大小便失禁 (incontinence） 医源性药物反应(iatroganic d

2、rug reaction),老年住院患者常见临床表现,蹇在金。高龄老年人的诊断问题。中华老年医学杂志，2009,28（1）,机体需要量下降 消化吸收功能减退 咀嚼和吞咽能力降低 食欲下降和食物选择需求 精神和社会因素 口服药物影响 所患疾病，尤其是消化道疾病,影响老年患者营养状况的因素,老年营养不良与疾病-螺旋式下降关系,医疗事件：骨折、 感染、疾病,营养需求增加， 食欲与摄食量降低,营养状况衰退， 体重丢失,恢复时间延长， 并发症增多,行动障碍，肌无力， 有摔倒与骨折的危险,生活自理能力下降， 依赖性增加,住院,北京医院普外科,国外住院患者营养不良发生率,Pirlich M et al. N

3、utrition, 2005, 21:295,年龄： 74.777.02 岁（65112） 性别： M/F = 5737/3778= 1.52：1,“全国大医院老年住院患者营养状态与临床结局相关性研究” 研究者：CSPEN 老年营养支持学组，9515例，14城市30家医院,老年住院患者营养不足发生率较高,百分比,高龄住院患者营养（不良）风险发生率更高,百分比,老年腹部肿瘤患者营养风险发生率（NRS）,百分比 %,叶国栋，朱明炜等。老年腹部外科恶性肿瘤患者营养风险和营养不良（不足）状况的对比调查。中华临床营养杂志，2011,19(6):364-367,营养不良影响老年患者的临床结局,感染率增加至

4、3倍,住院时间延长,院内感染率%,住 院 天 数,Schneider SM et al BMJ 2004,Pichard et al. AJCN 2004,提供足量的能量、蛋白质和微量营养素 维持或改善营养状况 维持或改善功能、活动和康复能力 维持或改善生活质量 降低发病率和死亡率,北京医院普外科,老年患者营养支持的目的,遵循“先筛查后应用”的原则 制定“个体化支持”的方案 坚持“肠内营养优先”的理念 倡导“肠外联合肠内营养”的方法 严密监测，预防并发症,北京医院普外科,高龄老年患者营养支持的原则,BMI、ALB、其他人体测量指标 预后营养指数(PNI) 1991 主观全面评定(SGA) 实为

5、筛查性。1987 微型营养评定( MNA) 适用于老年/社区。1999 营养不良通用筛查工具(MUST) 适用于社区2000 营养风险筛查(NRS 2002) 用于住院患者。2003,临床应用的营养评价工具,简易营养状态评估 MNA-SF,过去三月内食物摄入与食欲 是否减少？ 过去三月内体重下降情况 3. 活动能力 4. 过去三月内是否有急性疾病或重大压力？ 精神心理问题（痴呆或抑郁） 6. 体质指数(BMI) (kg/m2) 无法测得BMI时，可用小腿围替代,Rubenstein LZ et al., J Gerontol 2001;56:M366-M372,12-14分：正常营养状况 8-

6、11分：有营养不良风险 7分：营养不良,www.mna-,营养风险筛查（NRS2002）,NRS 得分由三部分构成： 营养受损情况程度得分 疾病（含手术）严重程度得分 年龄因素得分（大于70岁加1分） 注：BMI18.5 记录3分（营养不足）,Kondrup J, et al. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials Clinical Nutrition;2003, 22(3): 321336,NRS2002是唯一与临床结局相关的

7、筛查工具； 营养受损评分有明确量化指标； 疾病严重程度结合到近期接受治疗的创伤程度； 简单、易行、准确、方便 尤其适合临床医师使用,CSPEN推荐对住院患者进行NRS,【国家基本医疗保险目录】 2009年版-29,遵循“先筛查后应用”的原则 制定“个体化支持”的方案 坚持“肠内营养优先”的理念 倡导“肠外联合肠内营养”的方法 严密监测，预防并发症,高龄患者营养支持的原则,高龄患者代谢和营养支持特点,代谢能力差 营养素利用能力差 耐受性差 容易发生相关并发症,先纠正内环境紊乱 酸碱平衡 电解质平衡 水平衡 逐渐增加能量供给,高龄老人能量需求明显下降,Rothenberg EM. J Nutr H

8、eath Aging. 2001, 6:177,老年人能量需求下降 3 -5%/kg理想体重/10年 “拇指法则”: 非蛋白热卡 25-30 kcal/kg/day 80岁：15-20 kcal/kg/day 90岁： 1015 kcal/kg/day 脂肪供热 2535 氮热比：100-120 : 1,高龄患者适量减少能量供给,创伤程度、是否合并严重感染； 肝肾功能：创伤、严重感染、肝损害、黄疸； 心脏功能：创伤；感染；输液； 代谢状态：高血糖；高血脂；高血氨等； 营养支持：维持时间；,营养素选择更要考虑以下因素,遵循“先筛查后应用”的原则 制定“个体化支持”的方案 坚持“肠内营养优先”的理

9、念 倡导“肠外联合肠内营养”的方法 严密监测，预防并发症,老年患者营养支持的原则,降低肝功能损害，预防胆汁淤积； 符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少 改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，防止肠道细菌易位的发生 操作方便，临床管理便利，同时费用也较低,坚持肠内营养优先 - 优势,Moore 等的研究结果：EN能够增加肝脏蛋白,降低感染率( EN组为 17 % ，PN组为37 %)和重要感染并发症( EN组3 % , PN组 为20 %)。 Lewis 等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率,缩短住院时间。 Bozzetti 发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩

10、短并发症发生时间,感染和非感染并发症危险性分别降低40.8 %和26.6 %。 蒋朱明等120例的RCT结果EN在肝功能、肠粘膜通透性、血浆谷氨酰胺水平和降低医疗费用等方面优于PN。 我们在老年患者的研究：EN优化肠通透性、减轻内毒素血症和感染并发症,EN与PN的比较研究,蒋朱明，曹金铎，蔡东联等。中国临床营养杂志。2002，10（1） 朱明炜，韦军民，蒋朱明等。中华老年医学杂志。2002，21（1）: 34-36 Lewis S J , Egger M , Sylvester P A , et al.。 BMJ , 2001 , 323 : 1. Bozzetti F , Braga M ,

11、 Gianotti L , et al. . Lancet , 2001 , 358 : 1487.,荟萃分析 Marik等：早期EN组感染的发生明显低于延迟EN组, 平均ICU住院时间缩短2.2d Heyland等：早期EN组感染性并发症发生率及病死率均显著下降, ICU住院时间与总住院时间差异无统计学意义,外科危重症患者从早期EN获益,VasKen等：机械通气，多中心大样本( 4049例), RCT； 早期EN组ICU病死率还是住院病死率方面均明显低于延迟EN组( 1811%vs 2114% , P = 0101; 2817% vs 3315% , P = 01001) 28d病死率，AP

12、ACHE 25EN组优势更为明显,Marik PE. Early enteral nutrition in acutely ill patients: a systematic review. Crit Care Med, 2001, 29 (12) Heyland DK, et al. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN, 2003, 27 (5). VasKen Effects o

13、f early enteral feeding on the outcome of critically illmechanically ventilated medical patients. Chest, 2006.,肠内营养的给予方法,口服营养补充（ONS） 符合生理、简单，方便 满足患者心理愿望 指南：400-600 cal/d 餐间分次口服，不影响进食 证据：体重增加和住院次数减少,管饲（TF） 置管或换管有一定创伤 携带过程不适症状 能够供给全量 较快纠正营养不良 可空肠喂养，减少反流性肺炎 间断或持续输注 证据：改善结局,口服营养干预降低死亡率,32,35项研究/3021人的随机

14、试验 口服营养干预使营养不良患者 死亡率降低 28%,Milne AC et al Ann Intern Med 2006;144:37-48.,死亡相关风险,正常营养状况,营养不良,老年人服用蛋白质与能量补充剂的荟萃分析结果：,口服营养干预降低营养不良老年人的死亡率,孱弱的老年患者推荐口营养摄入来维持和改善营养状况(A)；管饲对孱弱的老年患者是有益的 (B)。 经口营养摄入和管饲都可以改善痴呆患者的营养状态,可预防营养不良(C)。 吞咽困难的患者用管饲预防误吸性肺炎未得到证实。 老年患者管饲可以在PEG放置3小时后开始（A）。 需要长期营养支持相比NGT（鼻胃管）更推荐使用PEG (A) 老

15、年患者肠内营养应用超过4周以上，推荐放置PEG（A）,欧洲老年患者肠内营养应用指南,中国 老年营养支持中国专家共识指出： 优化脂肪酸配方长期应用可降低心血管事件发生（B级推荐） 来源：中华老年医学杂志 2013年9月第32卷第9期 神经营养支持中国专家共识指出： 胃肠道功能正常患者：首选整蛋白标准配方（D级推荐）， 有条件时选用含有膳食纤维的整蛋白标准配方（A级推荐） 限制液体人量患者：选用高能量密度配方(D级推荐) 高脂血症或血脂增高患者：选用优化脂肪酸配方（D级推荐）,来源：中华神经科杂志2011年11月第44卷11期,瑞先优化脂肪酸配方,瑞先优化不饱和脂肪酸配比，有助于降低心血管事件发生

16、,瑞先优化饱和脂肪酸配比，快速供能，减轻肝脏负担,1.Am J Clin Nutr 1990;52:1118-24. 2. AHA Science Advisory: Monounsaturated Fatty Acids and Risk of Cardiovascular Disease Kris-Etherton PM.J Nutr, 1999,129(12):2280-2284. 3. Am J Clin Nutr. 1997 May.65(5):1524-33 4, AJ Nutr. 2001 Nov;131(11):2853-9.,瑞先含足量改良膳食纤维调节肠道,满足长期使用的生理需求，完善肠道功能 双向调节，防止腹泻和便秘1-2,每1000ml提供的膳食纤维20g 可溶性（菊粉+抗性淀粉）：不溶性（燕麦纤维）膳食纤维=2:1,膳食纤维 有利于改善老年患者胃肠道动力减退,瑞先可显著提高脑卒中后患者的蛋白和免疫水平,120例的脑卒中后遗症患者，随机分为瑞先组和匀浆膳组各60例，观察蛋白的升高及免疫水