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1、“中央广播电视大学人才培养模式改革和开放教育试点”甘肃广播电视大学开放教育护理学专业（专科）毕业作业作 业 题 目 肝硬化 姓 名 方小莉 学 号 0962001459960 指 导 教 师 艾 军 完 成 日 期 2011年11月 分 校 甘肃省直属学院 护理计划评分标准学校名称：甘肃省直属学院 班级：09秋护理学号：0962001459960 姓名：方小莉评 分 项 目要 求满分实际得分病历评分一般资料每缺一项扣0.5分5二、病人健康状况和问题（一）入院原因和经过（二）现在身体状况（三）既往身体状况（四）心理社会状况叙述完整，条理清楚用词恰当，叙述全面内容完整，真实可行能反映病人真实状况5
2、555三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查项目齐全，书写规范15四、体格检查（主要阳性体征）内容详实，陈述规范10五、目前主要治疗及护理恰当运用医疗术语，10六、护理计划单命名准确，排序合理措施得当，叙述规范20七、护理记录反映病情的进展与转归10八、出院指导内容具体，条理清楚5九、病历书写语言简练，字迹清楚项目齐全，记录完整5总分100指导老师评语 护理计划书写格式基本规范，病史询问比较详细，能够反映疾病的发生发展过程。体格检查阳性体征书写明确，实验室检查结果及治疗护理方案表述清楚。不足之处在于护理计划单书写还存在诊断不全面、诊断依据与措施依据不能支持相应的护理诊断和护理措施，护理记录
3、不能准确反映病情转归情况。指导教师签名: 总分: 日期：护理专业护理计划科别：消化科 病室：三号室 床号：1 病案号：642098入院时间：201111-2一.一般资料姓名：王鹏性别：男年龄：40 民族：汉 籍贯：甘肃兰州婚姻：已婚 职业：工人 信仰：无 文化程度： 初中 资料来源：家属入院方式：步入可靠程度：可靠 病历记录日期：2011年11月2日15：40入院诊断：肝硬化二、病人健康状况和问题（一）入院原因和经过1主诉；近1月感觉乏力、食欲不振。2现病史：患者有病毒性肝炎史，近期感觉乏力、食欲不振并伴有不规则低热及浮肿。上腹饱胀不适，恶心呕吐，有腹胀、无牙龈出血、无咳痰。引起患者重视，就诊
4、于我院门诊，由门诊以“肝硬化”收住我科。患者自发病以来厌食、乏力，体重明显下降。（二）现在身体状况1饮食、饮水情况：明显减少2大小便情况：排尿异常。3睡眠情况：每日睡眠时间8小时4自理程度：部分自理 （三）既往身体状况1既往病史：病毒性肝炎2家族史：否认家族中有类似疾病史，否认特殊遗传性疾病史。3过敏史：无过敏史。4嗜好：无不良嗜好。（四）心理社会状况1人格类型：（请在相应的选项上划“”）独立/依赖（） 紧张（）/松弛 主动/被动（） 内向（）/外向2精神情绪状态：紧张。3对疾病和健康的认识：部分了解。4医疗费用支付形式：自费5适应能力（病人角色）：中等。 6住院顾虑：疾病需要漫长的治疗。7主
5、要药物治疗（原则与药物名称）：保肝药物治疗，如肝泰乐、维生素及助消化药物。三、体格检查（主要阳性体征）脾功能亢进、红细胞、白细胞血小板均减少。肝肾综合征时可有尿管型、血尿、尿蛋白阳性、黄疸时尿胆红素阳性。四、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查。 B超和CT检查提示：显示脾静脉和门静脉增宽、肝脾大小和质地的改变以及腹水情况。 保肝药物治疗，也可采用中西药联合治疗。六、护理计划单 日期护理诊断诊断依据相关因素预期目标护理措施措施依据评价签名201111.2.知识缺乏缺乏肝硬化的自我护理知识与缺乏正确的健康指导有关1.病人能够复述有关自我护理知识2.病人能够实施部分自我护理计划1.评估病人的需要
6、及缺乏哪些自我护理方面的知识；2.根据病人的了解程度向病人讲解相关疾病的知识；3.发放宣传小手册让患者熟悉自我护理方面的知识，得到护理知识的认识患者基本了解护理知识方小莉11/3焦虑患者言行中透露出焦虑情绪与对环境、医护人员不熟悉，对疾预后不了解有关1天内患者焦虑情绪得到缓解1、向患者介绍环境、设备以及主管护士和大夫、病友；2、向患者介绍治疗方案；3、其他护理措施同“知识缺乏”的护理。让患者熟悉环境，了解治疗方案和预后，做到心中有数。患者的焦虑情绪得到缓解方小莉117乏力明显患者自诉完成日常活动的能力不如病前与厌食精神不振及恶心呕吐避免过度劳累1.注意休息，加强营养，以高热量、高蛋白、高维生素
7、及易消化饮食2.遵医嘱给予保肝药物治疗减轻厌食情况乏力症状缓解方小莉七、护理记录日期护理记录签名11/0215：40患者于15：40以“肝硬化”收住我科入院治疗，患者来时神志清楚，精神不振，四肢活动自如，步入病房，入院后给予常规二级护理，遵医嘱给予保肝药物治疗。方小莉方小莉方小莉20：00告知患者明晨采集血、尿、便标本的方法和注意事项，并给予晚间护理。方小莉11/0307：30患者主诉夜间休息欠佳,间断睡眠8小时,给予晨间护理,嘱其开窗通风,保持病室空气流通。方小莉方小莉10：00向患者讲解相关疾病的护理知识，消除患者对疾病产生的恐惧心理，指导患者正确饮食，易食清淡易消化的食物，避免辛辣刺激的
8、食物摄入。方小莉方小莉11/0510：00向患者讲解治疗方式及预期目标打消患者顾虑，指导患者治疗前准备时的配合要点，并告知治疗后的预期效果。方小莉方小莉11/1510：00患者以病情缓解出院出院指导：1. 注意休息，保持乐观情绪；2. 高热量、高蛋白、高维生素及易消化饮食3. 按时服药，定期复查；4. 如有病情反复，随时就诊。方小莉方小莉方小莉方小莉方小莉12：00出院。方小莉八、出院指导病因诱因病毒性肝炎临床表现消瘦乏力、精神不振、厌食主要治疗保肝药物治疗并采用中西药联合治疗用药指导遵医嘱用药。饮食指导高热量、高蛋白、高维生素及易消化饮食功能锻炼合理确定活动强度，按病情合理安排时间休闲指导严格限制饮酒和吸烟，减少进食粗糙食物，防止便秘
