缺血性脑卒中防治策略

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1、缺血性脑卒中防治策略脑血管病的一级预防第一节 我国脑血管病的流行现状与发展趋势第二节 脑血管病的危险因素及干预管理措施第三节 健康教育的内容与方法血压水平的定义和分类（中国高血压防治指南2004） 高血压建 议：1、进一步强化健康教育，使居民普遍提高 KAP（知识、态度、行为）水平；2、各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度；3、积极创建示范社区，筛查、建档、随诊高血压患者；4、成年人应经常测量血压，一般至少每年需测量一次，高血压患者每 23 个月至少测量一次；5、对早期或轻症患者首先选用非药物治疗。降 压 目 标一般成人 140/90mmHg伴有糖尿病 130/85mmHg伴有肾脏疾病 1

2、25/75mmHg*原则：应注意降压不要过急过快防治高血压的非药物措施高血压患者的随访中危及低危患者：至少每 6 个月随访一次药物治疗 3 个月后为达到降压目标时，若无明显高危及很高危患者：至少每 3 个月随访一次不良反应，可加用另一类药物合并治疗如有明显不良反应，改用另一类药物或加用其他类药物合并治疗各类患者都应强化改善生活方式心 脏 病心房纤颤是导致脑卒中的重要危险因素。非瓣膜性房颤患者每年发生脑卒中的危险为 3%5%，约占血栓栓塞性卒中的 50%；口服华法令预防可使血栓栓塞性卒中的相对危险度减少 68%。（心脏病）建 议1、成年人（40 岁）应定期体检，早期发现心脏病2、确诊为非瓣膜性房

3、颤的患者，有条件的医院应在监测 INR 的情况下使用华法令（ 24mg/ 日）抗凝治疗（INR：2.03.0） ；年龄75 岁者，INR 控制在 1.62.5； 或口服阿司匹林（ 50300mg /日）3、冠心病高危患者也应服用阿司匹林(50150mg / 日)吸 烟吸烟是脑卒中独立的危险因素，尤其是对 缺血性卒中更是确定的危险因素 （RR 2.55.6）加速动脉硬化，升高纤维蛋白原水平，促进血小板聚集，降低 HDL-C 等被动吸烟同样有害（RR 1.82 ）吸烟建议1、进一步加强健康教育，劝吸烟者戒烟；2、尽快制定合理的公共场所吸烟法规；3、动员全社会参与，加强人群干预力度。 血 脂 异 常

4、近年国内外几项大的临床试验证实，应用他汀类降脂药物可明显降低脑卒中的发病率和死亡率，约可使缺血性卒中发生的危险减少 19%31%流行病学研究资料表明，血清胆固醇水平过低时（5.72（220mg/dl） TG 1.70 （150mg/dl） HDL-C 1.04 （40mg/dl） 3.64 （140mg/dl） 血 脂 异 常建 议：1、成年人应定期复查血脂；2、重视并采用生活方式治疗；3、对既往有卒中或冠心病史，且 TC 高于5.0mmol/L 者,采用他汀类药物治疗；4、TG 增高选用贝丁酸类药物治疗；5、LDL160mg/dl, 130mg/dl, 100mg/dl无 CHD 和2 个

5、CHD 危险因素者，目标：7.0非空腹 4.48.0 10.0 10.0HbA1c （% ） 7.5血压（mmHg） 130/80 140/90140/90BMI(kg/m2 ） 男性 1.1 (42mg) 1.10.9 0.9 TG 1.5 (132mg) 1.52.2 2.2LDL-C 2.6 (100mg) 2.63.3 3.3饮 酒国外研究证实，饮酒与缺血性卒中之间呈“J”型曲线关系，每天饮酒大于 5 个“drink” ，发生脑梗死的危险明显增加； 而与不饮酒者相比，每天饮酒 2 个 drink，每周饮酒 4 次以上时可能对心脑血管有保护作用。饮 酒建 议：1、对不喝酒者不提倡用开始喝

6、酒来预防心脑血管病；2、喝酒者应适度，不可酗酒；3、男性饮酒者每天喝白酒应50ml（一两） ，啤酒640ml（一瓶） ，葡萄酒200ml（四两） ；女性饮酒量应减半，孕妇禁止饮酒。颈动脉狭窄建 议：1. 多数无症状性颈动脉狭窄一般不推荐手术治疗或血管内介入治疗，首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗。 2. 对重度颈动脉狭窄（ 70%）的患者，在有条件的医院可考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗（但应全面评价其他危险因素，并征求患者和家属的同意）其他危险因素一肥胖提倡健康的生活方式，成年人 BMI 应控制在28，或腰/臀围比1 。二高同型半胱氨酸血症同型半胱氨酸16mol/L 者可用叶酸、

7、维生素 B6 和维生素 B12 联合治疗。（美国指南：重点推荐饮食摄入为主，叶酸 400g/ 日、维生素 B6 1.7mg/日， B12 2.4g/日，可从蔬菜、水果、肉类、鱼类或谷物等食物中摄取）三、代谢综合征特征：糖尿病、胰岛素抵抗、腹型肥胖、血脂异常、高血压、微量白蛋白尿等目标：控制病因（肥胖、体力活动过少）控制血压、降血脂治疗四、缺乏体力活动成年人每周应有 34 次适度的体力动，每次活动不少于 30 分钟。五、口服避孕药35 岁的女性，伴有吸烟、高血压、糖尿病等危险因素者避免长期口服避孕药。 六、饮食营养素摄入不合理提倡： 饮食种类多样化 总脂肪入量30%/日摄入能量 饱和脂肪入量10

8、%/日摄入能量 胆固醇入量300mg/日 钠盐摄入8g/日健 康 教 育重点内容：经常化、了解自己的血压、定期体检、改变不健康的生活方式方 法：采用医院、社区健康教育、利用大众媒体开展健康教育第二章脑卒中的二级预防卒中复发的相关危险因素高血压 吸烟糖尿病 酗酒血脂异常 肥胖心脏病 抑郁高半胱氨酸血症 不良生活方式 首次卒中发病机制的正确评估 卒中后血压管理 干预血小板聚集 抗凝治疗 干预治疗 TIA 颈动脉狭窄治疗、高半胱氨酸血症、血脂异常、高血糖管理（同一级预防）首次脑梗死发病机制的正确评估、动脉硬化血栓形成性梗死、心源性栓塞、腔隙性梗死、原因不明建 议：对已发生脑卒中的患者选择必要的影像或

9、其他实验室检查，尽可能明确患者的卒中类型及相关危险因素，以便针对病因采用合理的治疗措施。出血性卒中发病原因的正确评估高血压性脑出血颅内动脉瘤颅内血管畸形其它卒中后的血压管理建 议：1、改变不良生活方式2、控制血压，可选用 2 种或 2 种以上药物。使患者血压尽可能缓慢降至140/90mmHg 3、降压治疗应于卒中急性期过后病情稳定时（一般为卒中后 24 周）开始。干预血小板聚集单独应用阿司匹林的剂量为 50150mg/日；联合用药：小剂量阿司匹林（25mg)及潘生丁缓释剂（200mg)的复方制剂，每日二次。有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者选用氯吡格雷，75mg/日。MATCH：研究结果

10、全球 28 个国家 507 个中心参加共入选病例 7599 例近期有过 TIA 或缺血性卒中患者在服用氯吡格雷的基础上加用阿司匹林治疗观察时间 18 个月结果: 氯吡格雷阿司匹林组未看出明显益处且有增加出血的风险抗 凝 治 疗卒中急性期不宜抗凝治疗，一般可在 2 周后开始；非瓣膜性房颤可用华法令（24mg/日）治疗，并应限于有监测 INR 条件的医院。注意：INR 值应控制在 2.03.0 之间。干 预 TIA积极寻找病因，控制相关危险因素使用抗血小板聚集药物治疗，阿司匹林，氯吡格雷，或小剂量阿司匹林潘生丁缓释剂必要时抗凝治疗不建议用抵克力得，如用应注意监测血细胞卒中后血脂与血糖的管理有研究认

11、为：血清总胆固醇水平240mg/dl (6.24mmol/L)时，卒中 复发的危险性增加；空腹血糖水平140mg/dl (7.84mmol/L)时卒中再发的风险增加。高血脂高血糖治疗与建议、他汀类降血脂药、早期静注 GIK 液（葡萄糖氯化钾胰岛素）、建议定期监测血糖、血脂、饮食监控、增加运动、必要时药物治疗 首次卒中发病机制的正确评估 卒中后血压管理 干预血小板聚集 抗凝治疗 干预治疗 TIA 颈动脉狭窄治疗、高半胱氨酸血症、血脂异常、高血糖管理（同一级预防）首次脑梗死发病机制的正确评估、动脉硬化血栓形成性梗死、心源性栓塞、腔隙性梗死、原因不明建 议：对已发生脑卒中的患者选择必要的影像或其他实

12、验室检查，尽可能明确患者的卒中类型及相关危险因素，以便针对病因采用合理的治疗措施。出血性卒中发病原因的正确评估、高血压性脑出血、颅内动脉瘤、颅内血管畸形、其它卒中后的血压管理建 议：1、改变不良生活方式2、控制血压，可选用 2 种或 2 种以上药物，使患者血压尽可能缓慢降至140/90mmHg 3、降压治疗应于卒中急性期过后病情稳定时（一般为卒中后 24 周）开始。干预血小板聚集单独应用阿司匹林的剂量为 50150mg/日；联合用药：小剂量阿司匹林（25mg)及潘生丁缓释剂（200mg)的复方制剂，每日二次。有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者选用氯吡格雷，75mg/日。MATCH：研究结

13、果全球 28 个国家 507 个中心参加共入选病例 7599 例近期有过 TIA 或缺血性卒中患者在服用氯吡格雷的基础上加用阿司匹林治疗观察时间 18 个月结果: 氯吡格雷阿司匹林组未看出明显益处且有增加出血的风险抗 凝 治 疗卒中急性期不宜抗凝治疗，一般可在 2 周后开始；非瓣膜性房颤可用华法令（24mg/日）治疗，并应限于有监测 INR 条件的医院。注意：INR 值应控制在 2.03.0 之间。干 预 TIA积极寻找病因，控制相关危险因素使用抗血小板聚集药物治疗，阿司匹林，氯吡格雷，或小剂量阿司匹林潘生丁缓释剂必要时抗凝治疗不建议用抵克力得，如用应注意监测血细胞卒中后血脂与血糖的管理有研究

14、认为：血清总胆固醇水平240mg/dl (6.24mmol/L)时，卒中 复发的危险性增加；空腹血糖水平140mg/dl (7.84mmol/L)时卒中再发的风险增加。高血脂、高血糖治疗与建议、他汀类降血脂药、早期静注 GIK 液（葡萄糖氯化钾胰岛素）、建议定期监测血糖、血脂、饮食监控、增加运动、必要时药物治疗几例病例引起的思考病例 1男性，48 岁，言语不能 2 天入院。否认高血压病史。病例 2 女性， 32Y，语言含糊不清，站立不稳 2 天入院。病例 3 女性， 38Y。突然左侧肢体瘫痪 5 小时入院。有“心脏病史”3 年。病例 4病例特点患者吴霞，女性，33 岁，主因 “发作性言语不利 3 月，加重伴左侧肢体无力 11 天”于2008.02.15 收入院。既往史：子宫肌瘤 2 年，子宫内膜异位症 2 年，无肝炎结核病史。无手术及重大外伤史，无疫源地接触史。无药物和食物过敏史。发病经过：患者 3 个月例假末期突发言语不利，表达困难，找词困难，能理解他人言语，10小时后上述症状基本缓解，遗留有轻度言语不利。2 个月前例假末期再次出现言语不利，发作性质同前，同时伴有右