叶朝阳：血透导管功能不良与其新改进

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1、血血透透导管功能不良及其导管功能不良及其新改进新改进 叶朝阳叶朝阳 全军肾病研究所全军肾病研究所 第二军医大学长征医院肾病医院第二军医大学长征医院肾病医院 主要内容主要内容 血液透析使用导管的概况血液透析使用导管的概况 透析导管功能不良原因与危害透析导管功能不良原因与危害 导管功能不良的处理导管功能不良的处理 新型导管的应用新型导管的应用 DOPPs研究结果研究结果 NDT 2009 Access use at first hemodialysis USRDS 2010 2012上海市透析登记数据上海市透析登记数据 2012 shanghai dialysis registry 主要内容主要内

2、容 血液透析使用导管的概况血液透析使用导管的概况 透析导管功能不良原因与危害透析导管功能不良原因与危害 导管功能不良的处理导管功能不良的处理 新型导管的应用新型导管的应用 7| 导管功能不良的原因导管功能不良的原因 血栓血栓 纤维蛋白鞘形成纤维蛋白鞘形成 位置异常位置异常 导管打折导管打折 导管顶端贴壁导管顶端贴壁 导管破损导管破损 8| Covidien | 2013年11月25日星期一| Confidential9| Covidien | 2013年11月25日星期一| Confidential10| Inflow tip occluded Covidien | 2013年11月25日星期

3、一| Confidential11| Both tips occluded 颈内静脉血栓造影检查颈内静脉血栓造影检查DSA情况情况:造影剂注入颈内静造影剂注入颈内静 脉没有随血流散开，而是停留在颈内静脉局部腔内。脉没有随血流散开，而是停留在颈内静脉局部腔内。 无 名 静 脉 狭 窄 无 名 静 脉 狭 窄 上腔静脉狭窄上腔静脉狭窄 反复穿刺留置导管造成中心静脉反复穿刺留置导管造成中心静脉 狭窄和血栓的部位以及发生率狭窄和血栓的部位以及发生率: 单侧颈内静脉和锁骨下静脉堵塞单侧颈内静脉和锁骨下静脉堵塞:10% 双侧颈内静脉血栓双侧颈内静脉血栓:20% 上腔静脉梗阻上腔静脉梗阻:50% 双侧股静脉

4、血栓双侧股静脉血栓:50% 单侧股静脉和髂静脉血栓单侧股静脉和髂静脉血栓:10% 下腔静脉梗阻下腔静脉梗阻:30% A .E. Framptonet al. Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 913918 经股静脉留置长期涤纶套导管，导管顶端在髂静脉分叉处，位置不理想。经股静脉留置长期涤纶套导管，导管顶端在髂静脉分叉处，位置不理想。 上腔静脉堵塞改下腔静脉留置长期涤纶套导管上腔静脉堵塞改下腔静脉留置长期涤纶套导管 经左股静脉重新留置带涤纶套长期导管，导管进入下腔静脉上段经左股静脉重新留置带涤纶套长期导管，导管进入下腔静脉上段. 本导管为外接管分列式，注意导管

5、皮下隧道的弯曲度本导管为外接管分列式，注意导管皮下隧道的弯曲度. 导管外接头老化、塌陷，变形，甚至破裂导管外接头老化、塌陷，变形，甚至破裂 导导 管管 破破 损损 导管接头损坏导管接头损坏 导管外表消毒剂损坏导管外表消毒剂损坏 导管皮下隧道破坏导管皮下隧道破坏 临时导管蛋白鞘临时导管蛋白鞘 血流量差血流量差 导管动静脉端反接出现导管插入口出血导管动静脉端反接出现导管插入口出血 容易出现感染容易出现感染 更换临时导管更换临时导管 使用新型导管使用新型导管 长期导管功能不良危害长期导管功能不良危害 反复出现停泵、机器报警，血液透析无法完成反复出现停泵、机器报警，血液透析无法完成 反复停泵，需要处理

6、导管，增加工作量反复停泵，需要处理导管，增加工作量 需要需要 反接导管，增加感染机会反接导管，增加感染机会 流量不足、透析时间减少，造成透析不充分流量不足、透析时间减少，造成透析不充分 增加患者心理压力增加患者心理压力 增加护士对导管的反感增加护士对导管的反感 主要内容主要内容 血液透析使用导管的概况血液透析使用导管的概况 透析导管功能不良原因与危害透析导管功能不良原因与危害 导管功能不良的处理导管功能不良的处理 新型导管的应用新型导管的应用 静脉导管贴壁的处理静脉导管贴壁的处理 停泵，松接头再重接停泵，松接头再重接 生理盐水快速冲洗导管生理盐水快速冲洗导管 嘱患者高举同侧手臂或咳嗽嘱患者高举

7、同侧手臂或咳嗽 转动导管固定翼转动导管固定翼 长期涤纶套导管可以送入或拉出导管静脉段长期涤纶套导管可以送入或拉出导管静脉段 27| 导管反接导管反接 导管反接发生率达到导管反接发生率达到 27-57% 导管反接的作用导管反接的作用- 冲刷小血栓冲刷小血栓 冲开纤维蛋白鞘（活瓣形成）冲开纤维蛋白鞘（活瓣形成） 改善导管位置贴壁改善导管位置贴壁 导管一端血流好导管一端血流好 目前大多数导管的设计，不利于导管反接透析，再循环增加影目前大多数导管的设计，不利于导管反接透析，再循环增加影 响透析充分性。响透析充分性。 长期导管血栓治疗 导管血栓导管血栓 尿激酶溶栓尿激酶溶栓 失败失败 导管造影拍片导管造

8、影拍片 纤维蛋白鞘纤维蛋白鞘 导管位置异常导管位置异常 引导钢丝更换导管引导钢丝更换导管 腔内血栓腔内血栓 连续连续6h导管内滴尿激酶导管内滴尿激酶 剥离器剥离剥离器剥离 血栓摘除术血栓摘除术 导管移位导管移位调整导管位置调整导管位置 NKF-K/DOQI2006 Gray et al.Brady et al.Reddy et al. 导管数量导管数量 纤维蛋白鞘次数纤维蛋白鞘次数 即时成功率即时成功率 15天初级开放率天初级开放率 30天初级开放率天初级开放率 45天初级开放率天初级开放率 去蛋白鞘后中位开放时间去蛋白鞘后中位开放时间(天天) 并发症并发症 28 28 89% 75% 52%

9、 35% 32天天 7.1% 100 131 95.5% 88% 78% 65% 89天天 0% 8 8 100% 100% 100% 100% 108.5天天 0 纤维蛋白剥离述不同作者报道比较纤维蛋白剥离述不同作者报道比较 Gray R.J. et al. J Vasc Interv Radiol. 2000 Oct;11(9):1121-9 Brady P.S. et al. American J. of Roentgenology, 1999; Vol 173, 1023-1027, 通过导丝更换新导管 重新制作隧道重新制作隧道 通过引导钢丝拔除原导管，放置新导管通过引导钢丝拔除原导管

10、，放置新导管 新导管顶端深度必须超过原来的导管新导管顶端深度必须超过原来的导管 通过导丝退出导管，清除血栓和部分纤维蛋通过导丝退出导管，清除血栓和部分纤维蛋 白鞘，重新放入导管白鞘，重新放入导管 重新穿刺留置新导管 在原来留置导管的穿刺点上方或旁边重新穿刺在原来留置导管的穿刺点上方或旁边重新穿刺 穿刺成功后，留置新导管穿刺成功后，留置新导管 重新制作隧道，避免与原来隧道交叉重新制作隧道，避免与原来隧道交叉 拔除旧导管拔除旧导管 最好超声波定位穿刺最好超声波定位穿刺 也可以先拔除旧导管，再穿刺留置新导管也可以先拔除旧导管，再穿刺留置新导管 通过球囊破坏纤维蛋白鞘 Cardiovasc Inter

11、vent Radiol (2011) 34:114119 Association Between Disruption of Fibrin Sheaths Using Percutaneous Transluminal Angioplasty Balloons and Late Onset of Central Venous Stenosis Nina Ni Hamid Mojibian Jeffrey Pollak Michael Tal Table 1 Demographic characteristics of the study groups Characteristic Balloo

12、n disruption Catheter exchange No. of patients 127 626 Sex (F:M) 79:48 332:294 Average age (years) 62.0 60.5 通过球囊破坏纤维蛋白鞘 Cardiovasc Intervent Radiol (2011) 34:114119 通过球囊破坏纤维蛋白鞘 Fig. 4 Outcomes after balloon disruption and catheter exchange. CVS central venous stenosis Cardiovasc Intervent Radiol (2

13、011) 34:114119 主要内容 血液透析使用导管的概况血液透析使用导管的概况 透析导管功能不良原因与危害透析导管功能不良原因与危害 导管功能不良的处理导管功能不良的处理 新型导管的应用新型导管的应用 长期透析导管两大临床挑战长期透析导管两大临床挑战 39| 血栓形成血栓形成 40%导管失败的原因归因于静脉血栓和纤维蛋白鞘形成导管失败的原因归因于静脉血栓和纤维蛋白鞘形成5。 约约17%-33%的导管因血栓形成而拔管的导管因血栓形成而拔管6。 血栓形成导致血流不足，透析时间延长和费用增加血栓形成导致血流不足，透析时间延长和费用增加7。 导管表面细菌生长导管表面细菌生长 插管部位周围的皮肤是

14、中心静脉导管最常见的细菌生长源头插管部位周围的皮肤是中心静脉导管最常见的细菌生长源头8。 皮肤的细菌定植在中心静脉导管后，形成菌膜并最终引起导管相关性感染皮肤的细菌定植在中心静脉导管后，形成菌膜并最终引起导管相关性感染8。 如发生感染，皮肤出口部位感染的拔管率高达如发生感染，皮肤出口部位感染的拔管率高达50%，如发生隧道感染，拔管，如发生隧道感染，拔管 率更高至率更高至70%9。 5. Trerotola, SO. Hemodialysis Catheter Placement and Management. Radiology 215: 651-658, 2000. 6. Dinwiddie

15、, LC. Managing Catheter Dysfunction for Better Patient Outcomes: A Team Approach. Nephrol Nurs J 31(6): 653-660, 2004. 7. Twardowski, J et al. Am J Kidney Dis December 1998; 32 (6): 1046-58. 8. Raad, I et al. Ultrastructural Analysis of Indwelling Vascular Catheters: A Quantitative Relationship betw

16、een Luminar Colonization and Duration of Placement. J of Infectious Dis 168: 400-407, 1993. 9. Develter, W et al. Survival and Complications of Indwelling Venous Catheters for Permanent Use in Hemodialysis Patients. Artif Organs 29(5): 399-405, 2005. 导管外表面抗凝物质涂层的涤纶套导管导管外表面抗凝物质涂层的涤纶套导管 开发研究新导管开发研究新导管 开发研究新导管开发研究新导管 42