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1、护理临床思维与实践, SAH,主讲：彭杨燕,前 言,大脑解剖结构非常神秘和复杂， 那么，这本身就导致我们护理 的过程中，会面对更多的护理 问题和风险。如何去理清我们 的护理思维，掌握更多信息去 指导我们的护理临床实践呢？ SAH,解剖结构,解剖结构,脑膜结构,硬脑膜,蛛网膜,蛛网膜下隙,Arachoid Granulation 蛛网膜颗粒,软脑膜,大脑镰,上矢状窦,1,疾病相关信息,初期护理思维的建立,病历有效信息收集,后期护理实践的重点,2,3,4,点击输入标题信息,内 容,基本信息,蛛网膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage,SAH) 指各种原因引起的脑血管突然破裂，血
2、液流至蛛网 膜下腔的统称。 病因：80%90%以上颅内动脉瘤 。,大脑前动脉,前交通动脉,大脑中动脉,后交通动脉,颈内动脉,基底动脉,椎动脉,大 脑 动 脉 环 (Willis环）,大脑后动脉,好发于分叉处,病理：动脉壁中层平滑肌缺失，弹性纤维断裂、消失,影像资料,中山大学附属第一医院神经外科,级：有少量出血，清醒，头痛较重，脑膜 刺激征明显，除颅神经麻痹外无其他神经症状。,级：微量出血，无症状或有轻度头痛和 颈项强直。,文本信息, 级：中等量出血，嗜睡或朦胧，颈项强直，有神经系统障碍和颅内压增高表现。,级：严重出血，昏迷，对刺激无反应，有一侧或两侧瞳孔散大、去脑强直和病理呼吸等濒危状态。,点
3、击输入标题信息,Hunt-Hess分级,级：中等量或较大量出血，有明显神经系 统功能障碍、浅昏迷和颅内压增高表现。,情景模拟,急诊电话？ SAH,初期印象,护理 初期评估,外伤性？自发性？,意识,瞳孔,生命体征,床位安置,物品准备,抢救准备,点击输入标题信息,镇静绝对卧床休息,严密观察有无再出血,“宣教”,解除血管痉挛,初期治疗,保持大小便通畅,熟知常规治疗,风险防范意识,颅内动脉瘤就是一个不定时 的炸弹，随时有破裂的风险， 从而导致病人死亡。,宣教注意场合和方式,DSA,CTA,完善检查,选择治疗方案,前期的护理思维模式建立,前瞻性护理宣教的实施,DSA 检查,术前 宣教,术后 宣教,出院
4、宣教,点击输入标题信息,前瞻性护理宣教,* 检查前告知术后需卧床，穿刺肢体制 动24小时，并保持伸直位；穿刺点应 给予砂袋加压防出血6-8小时。 * 如果术后无恶心，呕吐等不适即可进 食，可多喝水有利于造影剂排出。 * 穿刺后24小时可撕除弹力绷带（温热敷）,前瞻性护理宣教,-不但针对患者也针对家属,术前备皮，以防皮肤感染； 您须在术前一日晚10:00开始禁食水，为手术麻醉插管 做准备，以防止误吸； 手术前一日注意休息，保证充足睡眠，稳定情绪，以减 少机体反应过强，影响手术效果； 手术当日早晨请脱去您自己所有衣物，只穿着病服，并 将所有物品交给家属保管； 准备用物：大号护理垫、抽取式纸巾、湿纸
5、巾、毛巾2 条；,手术后第一天患者需复查CT； 手术后患者抵抗力低并带有引流管，请您向其家属告 知，减少探陪人员，避免交叉感染，请您理解和合作； 手术后常留有头部伤口引流管、尿管、输液管等，医护 人员会对您的肢体进行保护性约束，请您配合和理解； 如果术后您带有引流管，翻身活动时注意安全，避免管 路脱出； 术后请您不要触摸伤口，不要拉拽头部绷带，避免伤口 感染； 全麻插管术后咽喉部有疼痛等不适感； 术后当天常规禁食水，进食常规顺序为 水-流质-半流质-软食-普食； 术后请您适当进行肢体活动，避免深静脉血栓形成，病 情允许下，请尽早坐起；,进一步 护理评估,病历资料,入院记录,病程记录,护理记录,
6、常规、生化,ECG、B超,CT、MRI等,病例有效信息,病例选择： 23床 王淑枚,入院记录,姓名：王淑枚 出生地：湖南株洲 性别：女 民族：汉族 年龄：50岁 职业：务农 婚姻：已婚 住址：株洲市天元区雷打石镇 联系电话：13873378034 入院时间：2013-9-8 10：35 记录时间：2013-09-08 12:39 病史陈述者：亲人 入院方式：平车 主诉：突发剧烈头痛伴意识障碍4小时,现病史：患者4小时前睡觉时突然出现剧烈头痛，家属呼之不应，意识不清，伴小便失禁，无恶心、呕吐、四肢抽搐，无大便失禁。遂由120送至株洲市天元区人民医院，急诊头部CT示蛛网膜下腔出血，右侧侧脑室变形。
7、予以留置导尿、止血、脱水降颅压等对症处理，病情无明显好转。患者家属要求进一步诊治，由120转入我院。以“自发性蛛网膜下腔出血”收入院。起病以来，患者精神差，未进食，大便未解。,既往史：发现“高血压病”病史半年，未定期监测和用药。 有“痔疮”手术史。否认肝炎、结核、疟疾等传染病病史， 否认糖尿病、冠心病史，否认外伤、输血史，否认食物、 药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：湖南株洲人，久居本地，否认血吸虫疫水接触 水，无吸烟、饮酒史，否认放射线、毒物接触史。 婚育史：适龄结婚，配偶已故。子女健在。 月经史：1初潮14岁，每次持续2-3天/周期30天，末次月 经不详。 家族史：否认家族性遗传病史。
8、,体格检查 T：36.4 R：22 次/分 P:72次/分 BP：122/86mmHg 专科情况：神志模糊，稍躁动，体查不配合，精神差， GCS=E3V3M5=11分，双侧瞳孔直径2.5mm，对光反射灵 敏，颈抵抗阳性，病理征未引出。,辅助检查结果： 2013-9-8 株洲市天元区人民医院头部CT： 蛛网膜下腔出血破入脑室，右侧侧脑室变形 初步诊断： 自发性蛛网膜下腔出血：颅内动脉瘤？ 高血压病,病程记录,2013-09-08 15:00 患者14:40突然出现意识障碍加深为浅昏迷，左侧瞳孔5.0mm，右侧瞳孔2.0mm，对光反射消失，立即予以甘露醇250ml快速静滴后，目前患者神志仍为浅昏迷
9、，双侧瞳孔2.0mm，对光反射消失。急诊头颅CT+CTA报告示：1、考虑左侧颈内动脉后交通动脉起始部动脉瘤；2、左侧海马区小血肿；3、蛛网膜下腔出血；4、脑室少量出血。朱卫华副主任医师查看病人，阅片后指示患者病情危重，目前Hunt-Hess分级为IV级，目前出现病情变化考虑颅内动脉瘤再次破裂出血可能，与患者沟通好病情，征求家属意见。 ,手术记录,检 查 结 果,血常规（AB15）,成人（4-10）109/L WBC4 109/L WBC10 109/L,WBC,3,100-300*109/L,2,血红蛋白 轻度贫血 110g/L 90g/L 中度贫血 90g/L 60g/L 重度贫血 60g/
10、L 30g/L 极度 贫血 30g/L,RBC,Pt,降钙素原（PCT）,一种用于严重细菌感染诊断、治疗与监测的非创伤性临床实验新指标。,性状 WBC OB 轮状病毒,比重 白细胞 红细胞 管型：尿蛋白 尿糖 酮体 HCG,Urine-R,文本,点击输入标题信息,Stool-R,大小便常规,Na,K,Cl,Ga,电解质（E4A）,（135-145）mmol/L,（3.5-5.5）mmol/L,点击输入标题信息,血 脂,心肌酶,点击输入标题信息,肝肾功能,总胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）-“坏”胆固醇 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）-“好”胆固醇 甘油三脂（TG）,MIC （抑菌浓度
11、）,R代表耐药,S代表敏感,痰培养+药敏,点击输入标题信息,值越小，代表该类药物效果越好； 值越大，代表该类药物效果差； （选择抗菌药物：综合考虑患者的疾病、肝肾功能、有无过敏、经济状况）,值越大，药物效果就越差。,脑脊液检查,ECG、B超,MRI,CT,CTA,点击输入标题信息,辅助检查,需动态的关注CT结果,血性脑脊液,术后护理 风险评估,指导其术后康复护理的导向,意识、瞳孔,生命体征,肢体活动,血管痉挛期,并发症,临床表现,治疗,3H疗法:扩容、升压、血液稀释,钙离子拮抗剂:尼莫地平,严重的脑血管痉挛可引起脑缺血，从而使整个脑功能发生紊乱，在出血或手术4d后患者病情加重，出现昏迷，瘫痪及颅内压增高等病情进一步恶化时，应考虑为脑血管痉挛所致。,点击输入标题信息,血管痉挛期的渡过,血性脑脊液,头痛,体温高,临床表现,腰穿,腰大池引流,各种并发症,脑梗塞,颅内感染,肺部感染,脑积水,脑积水形成,大量的血性脑脊液,无菌性炎症反应,软膜与蛛网膜之间发生粘连,堵塞蛛网膜绒毛,脑脊液的循环和吸收障碍,颅内压增高，且脑室系统也随之扩大,如果没有得到及时合理的治疗，病情将日趋恶化,感谢聆听！ 敬请指导！,
